18章医疗与护理文件分析报告.pptVIP

案例 1 某科在对一位危重病人的抢救过程中，护士在执行了抢救给药20%甘露醇250ML快速静脉滴注后，没有及时填写医嘱执行时间，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有输进去。 案例 2 护士给患者进行破伤风抗毒素（TAT）的脱敏注射治疗，在注射到第二剂时患者突然死亡，而护士未就脱敏注射过程和病人的反应等进行详细记录，病人将医院告上法庭，医院败诉。 案例 3 某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人溃疡表浅，不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反应等。结果，此病人于灌肠数天后出现了溃疡穿孔、肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。 * * 呼吸用蓝“●” 将实际测量的呼吸次数，用蓝笔绘制于体温单相 应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连，在相同两 次呼吸间可不连线 呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“ ● ”,再用红 笔在其外划红圈“o” 呼吸曲线的绘制 * * 体温单 * * 用阿拉伯数字记录，免写计量单位 大便次数：记前一日的大便次数，大便失禁记 “※”，灌肠符号用“E”表示，1/E、4/2E 尿量：记前一日的总量，导尿“C”、小便失禁“※” 出入量：记前一日的