ARB在DN的应用教案.ppt

* 这张幻灯显示了厄贝沙坦 300mg/HCTZ 25mg每日一次联合治疗12周后的血压控制率及降压有效率的情况。94.7% 的患者为SBP降低有效者， 87.7% 的患者为DBP 降低有效者。（有效定义为患者24h SBP或DBP均值降低5 mmHg）。患者临床血压和动态检测血压的控制率分别为45.6%和70.2%。 * 以ARB为主的联合治疗能有效地保护靶器官的损害，降低心血管事件的发生率。根据LIFE 研究结果，两组病人分别接受了氯沙坦＋利尿剂或阿替洛尔＋利尿剂联合治疗后，血压下降的幅度都是一致的，但是氯沙坦组对左心室肥厚的逆转作用明显大于阿替洛尔组，氯沙坦组卒中的发生率明显低于阿替洛尔组。这说明在降压幅度相同的情况下，对靶器官损害的逆转作用可能有效地降低心血管事件的风险。 * ARB对器官的保护作用还体现在肾脏上。在对糖尿病肾病患者的一些研究中，以ABR为主的治疗显示出在降低血压的同时具有改善主要终点的优势。IDNT研究中，依贝沙坦和氨氯地平在降压水平上没有差别，但依贝沙坦组主要终点事件的发生率明显低于氨氯地平组；IRMA2研究中，依贝沙坦150mg 和300mg在降压水平上有差别，但是没有显著性差异，但在降低蛋白尿的发生率上依贝沙坦300mg明显优于 150mg ；MARVAL研究中，缬沙坦的作用也要明显优于对照组。 * 同样的结果在SILVHIA研究中也得到了证实。 SILVHIA研究比较了ARB和β受体阻滞剂对左室肥厚的逆转作用。依贝沙坦和阿替洛尔两组在治疗12，24，48周时血压下降的幅度都没有明显差异，但依贝沙坦比阿替洛尔能更有效地逆转左室肥厚，在所有的时间点依贝沙坦降低左室重量的作用都大于阿替洛尔。 * 对降压药临床试验中的新发糖尿病发生率的荟萃分析结果显示，ARB和ACEI新发糖尿病发生率明显低于钙通道阻滞剂、安慰剂和利尿剂组，β受体阻滞剂组新发糖尿病发生率的最高。 * 高血压治疗中应该考虑的因素除了病人的血压、耐受性和严重的心血管事件以外，还要考虑药物对代谢的影响，新发糖尿病的发生以及对靶器官损害 和相应的生物标记物(如LVH, LVD, 微量白蛋白尿, IMT, 超敏C反应蛋白)的监测。 * 最后总结一下ARBs在降压之外对心血管和肾脏的保护作用。 ARBs除了能有效地降低血压，抑制血压升高带来的不良效应外，还能阻断血管紧张素Ⅱ介导的其他的作用如内皮功能紊乱、新发糖尿病和代谢综合症、心脏结构改变、蛋白尿加剧和肾脏损害，所以 ARBs在降压之外还能有效地保护心血管和肾脏。 最新的欧洲高血压指南推荐，在高血压病人合并下列情况时优先使用ARB：(1)病人出现亚临床器官损害，特别是左心室肥厚，微量白蛋白尿或肾功能不全； （2）以往发生过临床事件如脑卒中、心衰、心梗的病人；（3）房颤的病人使用ARB预防复发；（4） 终末期肾脏疾病或蛋白尿的病人；（5）代谢异常如代谢综合征和糖尿病的病人 。 * 一般来说，如果可能，2型糖尿病患者的血压应该低于130 /80mmHg，血压下降的水平影响肾脏和心血管的转归。1 因此，在某些情况下，血管紧张素II 拮抗剂应该首先考虑，例如：1 ? 对于血压正常-升高的2型糖尿病患者，有时单药治疗不能使血压达标。 ? 无论血压如何，1型或2型糖尿病患者出现微量白蛋白尿。 Ref 1, p 1038, C1, ?1; p 1037, C2, L4-11 Ref 1, p 1037, C1, Box 13 Reference 1. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011–1053. 13 幻灯37 DN血压控制标准 BP140/85mmHg （CDS） BP140/90mmHg (ADA) RASB延缓肾衰进程的应用 ? 早期应用. ? ACEI/ARB 剂量大于降压剂量. ? 联合应用可能有更好的临床表现. ? 应当合并LPD及限盐饮食. 厄贝沙坦 300/HCTZ 25 治疗12周后的血压控制率及有效率 94.7 87.7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 24-hours (SBP 降低 5 mmHg) 24-hours (DBP 降低 5 mmHg) % 降压有效率 45.6 70.2 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 诊所