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外科学重点 【甲亢的手术治疗指征】 ①继发性甲亢或高功能腺瘤； ②中、重度原发性甲亢，长期服药无效、停药后复发，或不愿长期吸药者； ③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢； ④抗甲状腺药物或碘131治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。 ⑤因甲亢可造成孕妇早产或流产，妊娠早、中期具有上述指征者，也应手术治疗。 ⑥细针穿刺怀疑癌变者 手术禁忌症：1.青少年患者 2.症状较轻者 3.老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者 【甲亢手术前准备】 （1）降低心率、做好术前检查 （2）药物准备 1.先用硫脲类控制症状，观察脉率和BMR。然后改用碘剂2周。（硫脲类可致甲状腺充血）。 2.开始即用碘剂1-2周。使甲状腺缩小变硬。碘剂只抑制甲状腺素释放不抑制合成故不行手术者禁服。 3.普萘洛尔+碘剂。禁用阿托品。 【甲状腺手术后的主要并发症】 1.术后呼吸困难:多发生在术后48小时内。切口内出血压迫气管，喉头水肿，气管塌陷，双侧喉返神经损伤。 2.喉返神经损伤:一侧损伤引起声嘶，双侧损伤，可导致失音，或严重的呼吸困难甚至窒息，需立即气管切开。 3.喉上神经损伤:外支损伤引起声带松弛，音调降低，内支损伤容易误咽发生呛咳。 4.手足抽搐:甲状旁腺受累所致，血钙下降引起. 5.甲状腺危象:高热(39)，脉快(120)同时合关神经，循环，及消化系统严重功能紊乱，如烦躁，谵妄，大汗，呕吐，水泻。若不及时处理或迅速发展至昏迷，虚脱，休克，甚至死亡。 【甲状腺癌病理分型】 ①乳头状腺 ②滤泡状鳞癌 ③未分化癌 ④髓样癌 【乳房淋巴液输出的途径】 ⑴大部分经胸大肌外侧淋巴管流到腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分上部淋巴液经胸大、胸小淋巴结 ，最后流入锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结，流向锁骨上淋巴结。 ⑵部分乳房内侧淋巴液通过肋淋巴管流向胸骨旁淋巴结。 ⑶两侧乳房皮下有交通管 ，一侧淋巴液可流向另一侧。 ⑷乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。 【腋窝淋巴结的分组】 以胸小肌为标志分为三组：? ①I组即腋下组，在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及腋静脉淋巴结，胸大、小肌间的淋巴结(Rotter淋巴结);??? ②Ⅱ组即腋中组，胸小肌深面的腋静脉淋巴结;??? ③Ⅲ组即腋上组，胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。 【腹外疝的临床类型】 疝：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。 腹外疝：由腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层经腹膜薄弱点或孔隙向体表突出所形成。 腹内疝：由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内形成。 易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔 难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔者 滑动疝：属难复性疝，指盲肠、乙状结肠或膀胱随疝囊颈上方的腹膜一并下移成为疝囊壁一部分。 嵌顿性疝：疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩又将内容物卡住，使其不能回纳。 绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况下不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断 Richter疝：嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜恻肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，也称为肠管壁疝 Littre疝：嵌顿的小肠是小肠憩室（如Meckel憩室） Maydl疝：有时嵌顿肠管可包括几个肠袢，形如W，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹内，这种情况称为逆行性嵌顿疝或Maydl疝 直疝三角（海氏三角）：外侧边是腹壁下A，内侧边是腹直肌外侧缘，底边是腹股沟韧带。此处腹壁缺乏完整的肌肉覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄，故易发生疝。腹股沟直疝即在此由后向前突出。 【腹股沟管结构构成】 【腹股沟斜疝和直疝的鉴别】 斜疝 直疝 发病年龄 儿童及青壮年 老年 突出途径 经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊 疝块外型 椭圆或梨型，上部呈蒂状 半球行，基底较宽 回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍能突出 精索与疝囊的关系 后方 前外方 疝囊颈与腹壁下动脉的关系 A的外侧 A的内侧 嵌顿机会 较多 极少 【嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则】 具备下列情况的可先进行复位手术: ⑴嵌顿时间在3-4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。⑵年老体弱或伴有其他疾病而估计肠袢尚未绞窄性梗死者。 ⑶嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物一坏死，需要手术。 【急性弥漫性腹膜炎的治疗原则及手术适应症】 (1)原则:处理原发病，彻底清洁腹腔，充分引流，术后处理。 (2)适应症:a.经非手术治疗6-8h后，腹膜炎症及体征不好转反而加重者。 b.