16个核心度.doc

核心制度目录 长寿区人民医院核心制度目录 一 首诊负责制度 二 三级医师查房制度 三 病历书写制度 四 医患沟通制度 五 会诊制度 六 手术审批制度 七 术前讨论制度 八 临床用血管理制度 九 查对制度 十 交接班制度 十一 分级护理制度 十二 疑难病例讨论制度 十三 危重病人抢救制度 十四 死亡病例讨论制度 十五 尸体处理制度 十六 请示报告制度 十七 患者身份识别制度 首诊负责制度 一、首诊负责制度 1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院等工作负责。不得以任何形式和理由推诿病人(住院病人转院须经科主任审定签字)。 2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、做必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。 3、对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见。如对诊断处理有困难时应及时请上级医师会诊；对诊断尚未明确的患者应进行必要治疗的同时，及时请上级医师或相关科室医师会诊，在会诊医师未到之前，首诊医师不得终断处置病人。 4、首诊医师下班前，应将患者处置情况、拟诊，以及未完成的处理当面移交接班医师，并认真做好交接班记录，由接班医师继续完成首诊制，直到患者妥善安置。 5、对急、危、重患者，首诊医师必须分秒必争积极采取措施实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时请相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；经检诊或抢救后，需住院的病人，由首诊医师向病房联系，该科无床有困难时，应加床收治，各科不得拒收。凡因拒收造成的医疗纠纷或医疗问题，由拒收科室及当事人承担责任。如接诊医院条件所限，需转院者，以及病情复杂或危重，经会诊后确认我院无条件收治者，首诊医师应报告医务科或院总值班，与所转医院联系安排后再予转院。 6、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 三级医师查房制度 二、三级医师查房制度 1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 2、由科主任或副主任或主任医师主持，主治医师、住院医师及进修实习医师必须参加，必要时护士长及有关人员也应参加。 3、主任医师（副主任医师）查房： 解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；对本病区各住院医师所管的病床巡回查房。主任医师（副主任医师）查房每周1-2次。 4、主治医师查房： 由主治医师主持该组住院医师、进修实习医生参加。对分管的病人分组进行系统查房，每日查房1次。重点对新入院、重危、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；决定患者出、转院问题，进行必要的教学查房。 5、住院医师查房： 对未满三年的的住院医师应实行24小时住院医师责任制。带领进修实习医生对所管患者进行查房。对危重、疑难病例应随时查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；按时开出必要的医嘱；检查当日医嘱执行情况；必须随时观察病情变化,随时记录,积极治疗；对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。疑难病例应及时向上级医师报告，必要时请会诊；检查指导进修实习医生书写病历并纠正其中的错误；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、饮食等方面的意见；进行必要的教学查房。 三级医师查房制度 6、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 7、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。下级医师应将指示意见如实及时地记入病程记录中。 病历书写制度 三、病历书写制度 1、按卫生部以及重庆市病历书写规范要求进行书写，病历记录应用钢笔蓝黑墨水书写，力求通顺、完整、简练、准确，字