第八章 复发性流产-刘欣燕.docVIP

第八章 复发性流产 刘欣燕 李瑾瑾 一、概述 流产（abortion）通常指妊娠不足28周且胎儿体重不足1000g而终止者。由于妊娠20－28周且胎儿体重在500至1000之间的流产，胎儿有存活的可能，也称为“有生机儿”；因此美国等把流产定义为妊娠不足20周而终止者。流产分为自然流产和人工流产两大类。自然因素导致的流产称为自然流产（spontaneous abortion，miscarriage），机械或药物等人为因素终止妊娠者称为人工流产（induced abortion）。复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA指连续3次或3次以上自然流产者。有学者建议将连续2次或2次以上自然流产作为复发性流产的诊断。他们认为2次流产后再次流产的概率与连续3次流产后相同。国内外对于大量复发性流产患者进行回顾性研究发现发生2次自然流产和3次以上进行的病因检查中所查出的疾病的发病率基本相同。因此，发生2次连续的自然流产后即进行病因的检查是必要的，特别是对于高龄妇女和原发性复发性流产，这样可以尽早的找到可能的原因，并针对病因进行治疗，以减少再次妊娠失败给患者带来的身心伤害。 大部分的复发性流产发生在妊娠早期，尽管腹痛和阴道出血等流产症状可能出现在10周之后，但妇科超声可识别出胚胎的生长终止于妊娠10周之前。有相当一部分的复发性早孕期流产与胚胎的非整倍性相关，而胚胎的非整倍性与偶然发生的流产关系更加密切。小部分的复发性流产发生较晚，但一般不会晚于15－16周。 二、流行病学 据估计，人类妊娠中自然流产的发生率为50%～60%，使用β-HCG检测可发现约30%～40%的受精卵在着床后很短时间内即停止发育，因此这类患者的流产仅仅表现为月经稍延迟、经量增多，有时就是正常月经来潮，从而临床难以确认。有明确停经史、腹痛、阴道出血等典型症状的自然流产的发生率约为10%～15%。复发性流产( recurrent spontaneous abortion， RSA)是临床上较常见的妊娠合并症。若将复发性流产定义为连续3次或3次以上妊娠20周以前的自然流产，其发生率占所有育龄妇女的1%～2%；但若将复发性流产定义为连续2次或2次以上妊娠20周以前的自然流产，其发生率则上升至5%。 自然流产的发生率与男女双方年龄、孕次有关。女方年龄20～24岁，自然流产率为8.9%；当女方年龄大于30岁后，自然流产率开始上升，45岁以后，自然流产率上升至74.7%。随着女方年龄增加，卵巢功能逐渐衰退，优势卵子减少，胚胎染色体异常发生率增加，子宫环境及激素水平不利于胚胎的继续维持。另外，年龄小于19岁也是流产的危险因素之一。 自然流产的复发风险随着流产次数的增多而增加。第一次妊娠时，自然流产发生率约为11%～13%；有一次自然流产史者流产率约为13%～17%；2次自然流产后，流产的复发风险约为第1次的3倍，发生率达38%；有四次以上流产史者，如得不到适当治疗，多数再次妊娠流产。 随着男方年龄的增长，40岁（有研究认为是35岁）以后，流产风险逐步增加，可能与精子自身基因突变或非整倍体的几率增加，精子的质量下降有关。 三、病因 复发性流产病因复杂，主要包括染色体异常、子宫解剖异常、感染因素、内分泌异常、血栓前状态、免疫紊乱等。其中40%～60%以上患者病因不明，临床上称为“原因不明性复发性流产”。近年来的研究表明原因不明的复发性流产大部分与免疫功能异常有关。 （一）染色体因素 染色体异常是早期复发性流产的主要原因。包括患者夫妇染色体异常和胚胎染色体异常。流产物常为空孕囊或结构异常的胚胎。 1.夫妇染色体异常 正常人群中染色体异常的发生率为0.5%，复发性流产患者夫妇一方出现染色体异常的发生率为2%～8%，其中女方染色体异常发生率高于男方2倍。常见的夫妇染色体异常有平衡易位，其中相互易位（reciprocal translocation）最多，约占65%，其次为罗伯逊易位（Robertsonian translocation），约占35%。由于平衡易位携带者自身无明显的遗传物质丢失，所以表型正常。但在生育下一代时，其生殖细胞在减数分裂过程中会产生遗传不平衡的配子，由于破坏了基因之间的平衡，引起胚胎发育障碍，造成流产。遗传学统计，若夫妇一方为平衡异位，下一次妊娠时，胚胎染色体正常者占1/18，携带者占1/18，其余均不正常。 2.胚胎染色体异常 据统计，46%～54%的自然流产与胚胎染色体相关。流产发生时间越早，胚胎染色体异常的发生率越高，在早期流产中胚胎染色体异常约占53%。晚期流产中约占36%。胚胎染色体异常包括数目异常和结构异常，以数目异常多见。数目异常包括染色体三体、X单体和常染色体单体等。结构异常主要是染色体易位、嵌合体等，染色体倒置