病历书写管规定与评价(临床医师)培训PPT.pptxVIP

病历书写的管理和评价内 容一、病历书定的基本规则和要求二、病历书写的时限要求三、医院核心制度四、医院质量管理要求一.病历书写的基本规则和要求（一）内容真实，书写及时。 1.内容客观、真实、准确、完整、重点突出、层次分明。 2.按时记录：在要求时间内完成。 3.一般记录：年、月、日；急诊、抢救：时、分；采用 24h制和国际记录方式。 如：2003年7月6日下午3点8分， 可写成2003-07-06.15：08一.病历书写的基本规则和要求（二）格式规范，项目完整。传统式病历、表格式病历 1.表格栏内必须按项认真填写； 2.度量衡量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位， 书写内容完整，项目应填写全。 3.检查报告应分门别类按日期顺序整理好归入病历。一.病历书写的基本规则和要求（三）表达准确，用词恰当。 1.规范使用汉字；双位以上的数字一律用阿拉伯数字书 写，一位数字一律用汉字。 2.病历书写应当使用中文和医学术语。通用外文缩写、 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称 可以使用外文。 3.疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应 符合《国际疾病分类》（IGD-10、ICD-9-CM-3）的规 范要求。一.病历书写的基本规则和要求（四）字迹工整，签名清晰。 1.使用蓝黑墨水、碳素墨水； 2.各项记录书写结束时应在右下角签全名。 3.“知情同意书”应有病人或法定代理人签名。一.病历书写的基本规则和要求（五）审阅严格，修改规范。 1.实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年） 书写的病历应由本机构内有执业权限医生修改并签 名。（72h内完成）。 2.进修医务人员经认定胜任本专业工作后认定后书写 病历。 3.书写过程中修改不得采用刀刮、胶粘、涂黒、剪贴 等方法。一.病历书写的基本规则和要求（六）法律意识，尊重权利。医务人员的告知义务，病人及 家属的知情权、选择权。 1.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等医疗 活动须取得患者书面同意方可进行。 2.实施保护性医疗措施。 3.医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。二.病历书写的时限要求完整病历及入院记录、再入院记录24小时内完成。24h内入、出院记录或24h内入院死亡记录首次病程记录8h内完成。主治医师首次查房记录48h内完成。CD型病历24小时内完成查房。新病人应连续记录3天病程记录。二.病历书写的时限要求病危患者每天、病重患者每3天、病情稳定患者1周应有上级医师查房记录（节假日值班主治代查房）阶段小结：疾病有重大转折或住院超过1个月时完成.（交接班记录、转科记录可替代）交班记录：交班前书写；接班记录 ：接班后24小时内转出记录：转科前书写；转入记录转入后24小时内手术记录：手术后24小时内由术者或一助完成。二.病历书写的时限要求术后首次病程：术后即时完成（术后连续3天病程记录，此3天内应有手术者或主治医师查房记录）出院记录：出院后24小时内死亡记录：死亡后24小时内死亡讨论：死亡1周内 抢救记录：抢救结束后6小时内二.病历书写的时限要求会诊记录：常规会诊----会诊申请发出后48小时内；急会诊----会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录对辅助检查阳性与重要的阴性结果，应当在收到报告后48小时内在病程中有分析记录对属医院规定的“危急值报告”结果，收到后即应有分析记录关于进一步明确病历书写若干问题规范的通知各临床科室：根据湖南省卫生和计生委《三级综合医院评审标准考评办法》的相关要求，结合湖南省卫生和计生委《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》2010年版及近五年国家及省卫生和计生委的相关规定，对我院病历书写中存在概论、规范、要求模糊的质控点进一步明确如下：一、入院后前三天（不包括首次病志），手术后前三天（不包括术后病志），转科后前三天（不包括接收记录）每天需记录一个病志；二、患者更换主管医生时，一般患者入院超过一周或一周内不能出院者，均须写交班记录和接班记录，病危或四.医院质量管理有关要求病重前一阶段诊疗超过48小时需更换主管医生需写交班记录和接班记录；五、会诊分为紧急、较急、一般，分别要求10分钟、24小时、48小时到达，故要求较急、一般会诊申请科室的医生和会诊医生都要求记录时间到小时，紧急会诊要记录时间到分钟，请各科室按需提出会诊级别，严禁乱用紧急会诊和较急会诊，并遵循同级会诊报请上级医生同意后申请会诊的原则，申请全院大会诊必须获得责任主治（或获得其授权者）及以上级别领导专家签字同意，否则医务科不予安排，同时请各临床科室填写好会诊申请单。没有及时会诊将对受邀科室或会诊医生进行处罚，对存在争议的将由医务科、质控中心查阅会诊单进行核实，以送达时间开始核算，确系送申请单耽误者，处罚申请科室，紧急会诊无需送会诊单。乱用紧急会诊