（精）糖尿病新概念20110415.ppt

ADA关于手术治疗2型糖尿病的观点 BMI≥35 kg/m2的2型糖尿病患者，特别是糖尿病或相关并发症通过生活方式和药物治疗仍难以控制者，可以考虑进行减肥手术治疗。（B） 接受了减肥手术的2型糖尿病患者应接受长期生活方式咨询与医学监测。（E） ADA关于手术治疗2型糖尿病的观点 尽管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术也可更好控制血糖，但目前没有充足的循证医学证据建议，除研究之外对BMI＜35 kg/m2 的2型糖尿病患者进行减肥手术。（E） 2型糖尿病患者减肥手术的长期获益、花费效益比及风险，应该通过设计良好的随机对照试验与合适的药物及生活方式治疗加以比较研究。 手术治疗2型糖尿病的预测 手术对2型糖尿病的疗效是惊人的，通过病例观察及手术后血糖代谢恢复的时间提示这种手术对糖尿病的控制是发挥原发的、特异的、独立的作用而不是继发于减轻体重的治疗。 胃肠道转流手术应用于临床治疗2型糖尿病已逐步在国外开展，虽然目前缺乏长期的随访观察，但从减肥手术的历史可知，手术能较好的平衡风险收益，很有可能成为未来治疗2型糖尿病的新方式。 Dapagliflozin（百时美施贵宝和阿斯利康共同研发；肾小管钠葡萄糖共转运子抑制剂，促进血液中的葡萄糖加速通过尿液排出 ） 糖尿病患者的血糖升高与尿糖排出减少、肾小管对糖的重吸收增加有关。SGLT2为非胰岛素依赖性。 Dapagliflozin 能选择性的抑制SGLT2,促进尿糖排出,从而降低血糖 钠依赖性葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂 近年公布的大规模降糖研究 ?? ACCORD研究结果显示,采用使HbA1c水平降至正常的强化治疗3.5年,患者病死率增加,且主要心血管事件未显著减少。因此研究组织者于2008年2月6日决定提前终止降糖分支试验。 ADVANCE研究结果显示,以磺脲类药物格列齐特缓释片(达美康缓释片)为基础的强化降糖治疗可安全有效降糖达标,并显著改善患者大血管和微血管复合终点,尤其是显著减少糖尿病肾病和大量微白蛋白尿。强化治疗组严重低血糖事件发生率为0.7例/100患者-年。?? 2008年1月后公布的大规模降糖研究 VADT研究结果显示,尽管强化治疗组和标准治疗组患者的HbA1c水平存在1.5%的差距,两组患者主要心血管事件复合终点及心血管死亡率却无显著差异。 UKPDS研究后续10年随访结果显示,早期通过磺脲类药物或胰岛素或二甲双胍(针对肥胖患者)强化控制血糖,具有延续效应,可使患者长期获益,不仅糖尿病微血管病变发生危险显著降低,而且任何糖尿病相关终点、心肌梗死和全因死亡发生危险均显著降低。 各学会推荐的HbA1c控制目标 HbA1c ADA 7.0% EASD 6.5% IDF 6.5% HbA1c正常上限 6.1%（均值±标准差 5 ±2%） 7%超过非糖尿病者的均值4SD 治疗路线图 一经诊断： 生活方式 + 二甲双胍 一级推荐治疗方案：循证证据充分的核心治疗方案 生活方式+二甲双胍 + 基础胰岛素 生活方式+二甲双胍 + 磺脲类药物 生活方式+二甲双胍 + 强化胰岛素治疗 生活方式+二甲双胍 + 吡格列酮 生活方式+二甲双胍 + GLP-1激动剂 二级推荐治疗方案：循证证据欠佳的治疗方案 生活方式+二甲双胍 + 吡格列酮 + 磺脲类药物 生活方式+二甲双胍 + 基础胰岛素 第一步 第三步 第二步 新指南的要点 1. 应使血糖达到并维持接近正常（A1c7<%）; 2. 将生活方式干预与二甲双胍作为诊断2型糖尿病后的起始治疗方案； 3. 血糖控制不能达标或不能维持达标时，应很快选择增加药物，更换新的治疗方案； 4. 患者血糖不能达标时应及早加用胰岛素治疗 强调血糖控制目标应该个体化 综合回顾了DCCT-EDIC、UKPDS、ACCORD、ADVANCE、VADT的结果，提出一般人群的血糖控制目标为HbA1c<7%可以减少糖尿病微血管病变，进一步减少HbA1c可轻度减少蛋白尿的发生发展 但控制血糖对减少死亡率的作用不显著，虽然DCCT-EDIC、UKPDS后续研究，以及ACCORD、ADVANCE 、VADT的亚组分析提示控制血糖可能有助于减少心血管疾病（CVD）的发生 强调血糖控制目标应该个体化 对于没有心血管疾病基础的糖尿病患者，严格控制血糖可能获得更多心血管益处 强调血糖控制目标应该个体化 院内糖尿病治疗：重症患者的血糖控制目标 ADA、ACCE的专家分析了院内高血糖治疗的循证证据，吸取了SUGAR研究的结果，提出大部分院内重症患者（不分内外科），血糖控制目标为7.8-10mmol/L，而不是以往的7.8mmol/L，甚至接近正常的6.1mmol/L以下 非危重高血糖患者推荐餐前7.8mmol