主动脉夹层的护理进展.doc

主动脉夹层的护理进展 主动脉夹层(AD)是主动脉壁内膜撕裂后循环中的血液渗入主动脉壁中层形成夹层并沿着主动脉壁延伸剥离的一种心血管急症。临床表现复杂，典型症状包括剧烈的撕裂样或刀割样疼痛。还可伴休克征象。而血压偏高，多数患者可出现一侧桡动脉搏动消失或减弱。这是AD分离所特有的体征之一。急性期病死率高，未经治疗24 h内病死率高达21％，及早急救和护理，可提高生存率，降低病死率。本文就AD护理进展综述如下。 1病因及发病机制 1． AD的病因：仍不太清楚，高血压是最重要的易患因 素，AD中有70％～90％伴血压升高，约半数近端型和几乎 全部远端型AD有高血压；主动脉中层退行性变性如马 凡(Marfan)综合征、埃一当(Ehler-Danlos)综合征、先天性主 动脉狭窄、主动脉瓣等结缔组织遗传缺陷易导致破裂和血肿形成；其他如动脉粥样硬化、主动脉外伤、炎症、动脉介入操作、瓣膜置换等医源性创伤亦可引起。1．发病机制：由于各种原因导致主动脉内膜与中层之间附着力下降，在血流冲击下，内膜破裂，血液进入中层形成夹层，或由于动脉壁滋养血管破裂导致壁内血肿，逐渐向近心端和(或)远心端扩展形成AD。 2分 类 目前常用的分类方法是DeBakey和Stanford分类法。DeBakey分类法中内膜破口位于升主动脉，并越过主动脉弓向远端延仲至降主动脉为I型I内膜破口起始并局限于升主动脉为Ⅱ型#内膜破口起始于降丰动脉向远端(经常)或近端(少见)扩展为Ⅲ型。Stanford分类法中所有累及升主动脉灾层病变为A型I所有不累及升主动脉央层病变为B型。 3．诊断要点 3.1 出现以下临床表现者应及早考虑本病：(1)突发性胸痛伴或不伴背部撕裂性剧痛．尤其是患有原发性高血压者，含服硝酸甘油不能缓解者；(2)疼痛伴休克样表现。而血压却表现为反『『lf升高或正常或稍低者，(3)不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏动性包块者；(4)上述疼痛伴有昏厥、呕血或便血者}(5)上述疼痛伴有心脏、胸、背、腹部血管杂音或四 肢动脉搏动或血压不对称等情况时，应高度怀疑主动脉夹层发生。 3．2辅助检查：x线胸片、心脏超声、数字减影血管造影、螺旋多排CT、磁共振成像、主动脉造影射诊断主动脉夹层有很大帮助。近年来，应用双源CT配置双筒高压注射器诊断主动脉夹层[4]，在对病变部位、范围及周围组织情况的判断方面，取得了突破性进展． 4临床表现 特点：多样性、复杂性、易漏诊、易误诊。 4．1疼痛 74％一90％为首发症状，突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛，持续不缓解；有迁移的特征，提示夹层进展的途径；疼痛的位置反映了主动脉的受累部位。休克：出现颜面苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸急促等休克现象；多由于Ⅲ型AD并发外膜破裂所致；易误诊为消化性溃疡、肝硬化、支气管扩张、肺结核和肿瘤等。 4．2夹层累及相关系统症状体征夹层撕裂累及冠状动脉可致急性心肌缺血、急性心肌梗死；累及主动脉瓣致主动脉瓣关闭不全可引起急性左心衰；夹层向外膜破裂可致急性心包填塞；累及头臂干、左颈总动脉或左锁骨下动脉使大脑、上肢供血障碍可出现一神志异常、昏迷、偏瘫、截瘫及抽搐等；累及肾动脉出现血尿、尿闭及高血压；累及双侧髂总动脉出现下肢供血障碍；2．3压迫症状体征压迫腹腔、肠系膜动脉可致恶心、腹胀、呕、泻、黑便等；压迫交感神经节可致霍纳(Homer)综合征；压迫喉返神经可致声音嘶哑；压迫上腔静脉可致上腔静脉综合征；压迫食管可致吞咽困难；累及气管和食管可致咳血或呕血。 4．3其他 发热高烧不常见，但主动脉壁释放致热原可导致高烧。高烧可以持续较长时间，可能被误诊为其他炎症。高血压初诊B型70％有高血压。晕厥20％急性主动脉夹层动脉病人可能晕厥，但未见典型疼痛病史或神经病学所见。 5.院内护理要点 5.1疼痛与休克的观察和护理：主动脉夹层患者常常以突发剧烈疼痛为最早主要症状，约90％以上患者以疼痛为首发症状，且开始就极为剧烈，部位可在前胸或胸背部．也可沿着夹层分离的方向放射到头颈、腹部或下肢，累及肾动脉时可引起腰痛。约有1／3的患者出现脸色苍白、皮肤湿冷等休克现象，血压却表现为反而升高或正常或稍低，和休克呈不平行关系。同时，疼痛亦能反射性的引起血压增高，加重夹层撕裂如果，疼痛减轻后再反复出现，提示夹层分离继续扩展；疼痛忽然加重则提示血肿有破裂趋势；夹层破裂，血液溃入血管腔，疼痛可骤然减轻。因此．应严密观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间，是判断病情加重和缓解的重要指标之一。同时，有效地止痛是治疗疼痛性休克的关键，临床常用吗啡或杜冷丁，用药须间隔4～6h，以防成瘾。其中，吗啡的镇痛效果较强，呕吐等不良反应相对较少，使用率较杜冷丁高．但两药均有的降低血压和抑制呼吸等不良反应，须加强此方面的观察和护理。 5.2血压与心率的观察和护