产后出血的防治产后出血的防治.doc

产后出血的防治 首都医科大学附属北京友谊医院 张洁文 ? 一、产后出血的概念 产后出血是指胎儿娩出后 24 小时之内阴道出血量超过 500 毫升。它是分娩期严重的并发症。产后出血是造成我国孕产妇死亡的首要的原因。它的发病率占分娩总数的 2 ％到 3 ％。由于在临床工作中，失血量的估计往往偏少，因此产后出血实际发病率更高。 美国妇产科学会将产后出血定义为：阴道分娩出血量大于等于 500 毫升，剖宫产分娩出血量大于等于 1000 毫升，或者红细胞压积降低 10% 。近年来有些学者还提出了难治性产后出血的概念，什么是难治性产后出血？它是指出血量大于 1000 毫升以上，同时伴有低血容量的表现，经过药物治疗后无好转的严重的产后出血。 二、产后出血的病因 产后出血的病因都有哪些？造成产后出血有四大病因：最常见的是子宫收缩乏力，其它还有胎盘因素、软产道裂伤以及凝血功能障碍。什么原因可以造成子宫收缩乏力？首先是全身因素，比如产妇精神极度紧张，对分娩高度恐惧，临产以后过多使用镇定剂、麻醉剂。另外产妇如合并慢性的全身性疾病，体质虚弱等都会引起子宫收缩乏力。除全身因素以外，还有产科因素，例如产程延长造成产妇体力消耗过多，或者前置胎盘，胎盘早剥等等。另外子宫的因素也会造成子宫收缩乏力。比如妊娠合并子宫肌瘤，或者子宫纤维过度伸展，常见巨大胎儿，多胎妊娠，羊水过多等等。 胎盘因素包括了：胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘植入和胎盘胎膜的残留。一般胎儿娩出后，胎盘应该在十五分钟内排出体外。如果三十分钟仍不排出，影响胎盘剥离面的血窦的关闭，会导致产后出血。胎盘粘连是指胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离，一般多是子宫流产，子宫内膜炎，或者蜕膜发育不良是最常见的原因。如果胎盘部分粘连则部分胎盘剥离面血窦开放，而胎盘滞留影响宫缩造成产后出血。胎盘植入是指胎盘绒毛植入子宫肌层。胎盘胎膜残留一般多是部分胎盘小溢液，或是副胎盘残留在宫腔内，有时候部分胎膜残留也可影响子宫收缩导致产后出血。 产后出血的诊断包括两个方面，首先要积极探索产后出血的病因，也就是病因的诊断；在病因诊断的同时，要尽量准确测量出血量。 产后出血的临床表现都有哪些？主要是阴道出血同时伴有休克的症状，以及贫血等。根据阴道出血发生的时间，我们可以对产后出血的病因做一个初步的判断。比如胎儿娩出后立即发生的阴道出血，要考虑到软产道裂伤的问题。当胎儿娩出后几分钟发生的阴道出血，要考虑到胎盘因素。胎盘娩出以后，要考虑到子宫收缩乏力、胎盘胎膜残留等造成的产后出血。如果阴道出血呈持续性，出血为不凝血，要考虑是不是由于凝血功能异常造成的产后出血。 子宫收缩乏力造成的产后出血的临床表现。一般多发生在产后即时或分娩后 24 小时之内。临床有影响子宫收缩的因素存在，比如说巨大胎儿、双胎妊娠或者产妇合并贫血，或者有妊娠的并发症存在。比如妊娠期高血压、全身胎盘，胎盘早剥等等。出血一般为间歇性的，有血凝块。查体会发现子宫松软如袋状，甚至轮廓不清。一般出血量比较多，出血速度快，而且很快会出现休克的症状。鉴别是不是子宫收缩乏力造成的产后出血，最简易的方法就是按摩子宫，予以宫缩剂后，子宫会变硬，阴道出血明显的减少。一般临床上 80% 以上的产后出血都是以子宫乏力造成的。 胎盘因素造成的产后出血，一般是在胎盘娩出前阴道多量出血，常伴子宫收缩乏力，当胎盘嵌顿时在子宫下段可出现狭窄环，在胎盘娩出、宫缩改善后，出血常常立即停止。如果第三产程大于 15 分钟胎盘仍未娩出并且阴道出血多，应该考虑到胎盘的因素。另外胎盘胎膜的残留也会造成产后出血。因此胎盘娩出后要仔细检查胎盘、胎膜是否完整，同时要检查胎盘边缘有没有断裂的血管，警惕副胎盘残留的可能。 分娩过程中软产道的裂伤，也会造成产后出血。另外阴道手术操作不规范，尤其是助产手术操作不规范。以及会阴切开，缝合的时候，止血不彻底，或者宫颈阴道修葺裂伤，未能及时发现，都会造成产后出血。软产道的损伤，包括了会阴裂伤、阴道裂伤，还有宫颈裂伤。在第三产程及其第三产程之后发生的阴道大量出血，尤其是在宫缩良好的情况下，需要仔细检查软产道，以明确是不是软产道损伤造成的产后出血。 会阴裂伤按损伤的程度为分三度：一度裂伤指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂，未达到肌层。二度裂伤是指已达到会阴体肌层，累及阴道后壁黏膜，一般出血比较多。三度裂伤是指肛门外括肌已断裂，严重的会导致部分殖伤前壁有裂伤，这种情况阴道出血量一般不多，但组织损伤比较严重。 凝血功能障碍造成的产后出血，常常表现为持续性的阴道出血，而且血液不凝，止血困难。同时在全身不同的部位会出现出血的现象 , 比如针眼、伤口渗血。同时实验室检查也会表现出来，比如血小板计数的下降，凝血酶原时间的延长。纤维蛋白原的下降等等。它的出血特点，最明显的特点就是血液不凝！一般