[脑梗塞的护理查房.doc

???? 脑梗塞的护理查房 ?? 许护士长：今天我们对31床脑梗塞患者进行护理查房，由于我们科收住的患者大多数是脑梗塞病人，为了让大家更好地了解本病的相关知识，更好地护理患者，故组织此病的护理查房，首先请主管护士介绍一下病情，存在的护理问题及采取的护理措施。林护师：患者女性，陈勺妹，81岁，于2005年3月20日入院，诊断：脑梗塞，因突发左侧肢体无力1小时伴呕吐1次入院，查T36.6，P74次/分，R20次/分，BP160/100mmHg,神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，言语清楚，伸舌左偏，口角右歪，双肺呼吸音清，腹平软，心率74次/分，律齐，左侧肢体肌力0级，肌张力增高，门诊头颅CT提示：右侧小脑梗塞。入院第三天给予复查头颅CT提示：大面积脑梗塞。出血性脑梗塞（少量出血），遵医嘱予脱水降颅内压，护脑，疏通血管循环，吸氧，营养脑细胞等治疗，经过6天的治疗及护理，现患者神志清，无诉头晕、头痛和呕吐情况，生命体征平稳，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级。 1? 根据患者入院情况所收集的资料，提出了如下护理问题： 1.1? 自理缺陷? 与肢体无力有关； 1.2? 躯体移动障碍? 与肢体活动障碍有关； 1.3? 感知改变? 与感知觉障碍有关； 1.4? 有皮肤受损的危险? 与长期卧床有关； 1.5? 潜在的并发症? 消化道出血； 1.6? 缺乏知识? 与对病情及治疗不了解有关； 2? 根据患者的病情，采取了如下护理措施 2.1? 密切观察病情变化及每1小时测量生命体征情况，予每1/2小时巡视病房1次，发现异常，及时报告医生。 2.2? 保持呼吸道通畅，呕吐时头侧一边，及时吸出呼吸道分泌物。 2.3? 病人的一切生活护理由护士给予完成。 2.4? 准确记录24小时出入量。 2.5? 协助并指导家属做好患者患肢功能锻炼。 2.6? 做好病人的皮肤护理，给予每2小时翻身防褥疮护理。 2.7? 做好病人的心理护理，消除其紧张情绪，使其增强战胜疾病的信心。许护士长：以上是主管护士对该患者做了详细的介绍及制订的护理计划措施亦已收效，该病人使用了阿斯匹林，速碧林抗凝剂，在使用抗凝剂中应如何观察及注意事项。陈护士：我们应观察病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况； ?注意观察是否有皮肤出血情况，经常观察是否有皮下瘀斑瘀点； 注意观察是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。 长期服用定期查肾功能； 年老体弱老年病，尽量避免使用。许护士长：脑梗塞可分为好几种类型，请问实习同学有谁知道脑梗塞的类型及最常见的梗塞部位。实习护生：可分为4类型：大面积脑梗塞；分水岭脑梗塞；出血性脑梗塞；多发性脑梗塞。最常见的部位： 颈内动脉系统；大脑中动脉。许护士长：根据此病人的病情是属于小脑梗塞，请问小脑梗塞有什么特殊症状?李护士：小脑是一个重要的运动调节中枢，表现为： 右小脑病变—患者平衡失调，站立不稳、步态蹒跚。 旧小脑病变—肌张力降低。 新小脑病变—共济失调，脂鼻试验阳性，运动性震颤。许护士长：根据患者的病情及辅助检查，该病人合并有脑出血，应如何做好脑梗塞合并脑出血病人的护理及病情观察？姚护士：脑梗塞为缺血性脑血管疾病，脑出血为出血性脑血管疾病，脑梗塞合并脑出血时给治疗和护理带来了新的问题： ?? 做好急性期基础护理，有效减少和预防并发症的发生，病人取平卧位休息，抬高床头15度以利于减轻脑水肿，持续吸氧，流量3L/min,每天更换湿化液，每班更换吸氧管，每小时监测生命体征，每天给予生理盐水清洁口腔。 ?? 做好家属的解释工作，脑梗塞与脑出血是两个相对立的疾病，当脑梗塞合并脑出血时，病程会延长很多，应与家属做好解释工作，帮助病人及家属建立战胜疾病的信心。 ?? 脑梗塞合并脑出血后在治疗上就只能是脱水，营养脑细胞，能量合剂以增强机体的抵抗力来促进疾病的恢复，而不能采取止血或者抗凝具有针对性的治疗，故而疾病的恢复与病人的意志状态有很大的关系。 ? 恢复期的护理，加强肢体功能锻炼。许护士长：脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，那么我们应如何做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼。张护士：急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。 保持各关节功能位置。如：指导病人肩关节，肘关节，腕关节，手指各关节，髋关节，膝关节，踝关节，趾关节等的屈、伸、外展、旋内、旋外及环绕活动，每日可进行2~3次，每次4~5分钟，不可用力过大，防止扭伤或骨折。 经常翻身变动体位。指导病人每2小时翻身一次。 床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行，若病人健手力量达到5级，可教病人以手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身。恢复期： 指导患者进行自我运动训练。如：