老年人问卷调查.docVIP

于社区老年人需求的调查问卷 手机扫描二维码答题 本页时间剩余 基本信息 1. 性别： 男 女 2. 年龄： 50- 59 60-69 70-79 80以上 3. 教育程度： 从未上学 小学 初中/高中/中专 大专 本科及以上 4. 婚姻状况： 已婚 未婚 离异 丧偶 5. 您和家人同住情况：?[多选题] 配偶 子女 孙辈 其他 6. 居住情况 常住 暂住，不经常在本社区居住 每年固定居住一段时间 其他 7. 健康状况： 良好 一般 差 长期病患 8. 经济来源：?[最少选择1项] 工资 社保金 伤残津贴 家人赡养 积蓄/利息 收租/投资 退休金 其他 9. 家中是否有孩子需要您照顾？ 要照顾婴幼儿 要照顾小学生 没有孩子要照顾 有，但不需照顾 10. 你的人际交往情况？ 很好 一般 差 家人对自己的关心程度 您与家人的沟通状况 经常跟家人外出游玩 在小区有很多朋友 经常在小区走动和其他居民聊天 11. 如果您与家人发生矛盾，您会怎样处理？?[多选题] 平心静气与家人倾谈 向他人求助 不理会家人 责骂埋怨家人 提示：没有矛盾可不选 12. 您现阶段最关注的事情是？?[多选题] 婚姻问题 子女关系 邻里关系 健康问题 经济问题 心理咨询 不需要帮助 其他 13. 您有兴趣参加下面哪些活动？?[多选题] 小区文体队伍 （如：太极、柔力球、合唱、曲乐、书画、舞蹈、腰鼓、象棋、乒乓球） 专题讲座 （如：健康养生、普法教育、文学赏析、子女教育与人际沟通） 小组活动 （如：手工制作、烹饪、科普学习、社交） 户外康乐活动 怀旧剧场 (播放经典影片，外加分享互动) 其他 14. 您曾经参加过本中心哪些服务？?[多选题] 基础体检 讲座 手工制作 怀旧剧场 家庭探访 小区文体活动 从未参加 15. 你未参加本中心服务的原因？?[最多选择2项] 身体不佳 没时间 没有得知相关服务信息 服务时间不适合 其他 16. 你觉得自己在哪个时间段比较方便参加小区活动？?[多选题] 上午 下午 晚上 周末节假日 没有空余时间 17. 目前来说，你最希望得到的小区康复服务是：?[最多选择2项] 健康咨询 基础体检 健康养生知识讲座 康复理疗 康复锻炼指导 上门服务（仅限行动不便） 不需要 18. 您对社区服务中心的活动或服务，还有什么意见或建议？ 19. ※问卷完毕感谢您接受我们的访问。请留下您的姓名及联系方式，以便中心及时通知您参加本中心提供服务/活动 姓名 地址 联系方式 20. ※工作人员记录??? 问卷填写方式：?* 受访者自填 亲友代填 社工或义工代填