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无反指征时胸部体疗，包括呼吸机辅助期间和自主呼吸期间 床上早期活动，经常变换体位 胸部体疗和呼吸功能锻炼 适当的止痛，鼓励咳嗽 早期下床活动 加强气道湿化，管理分泌物粘度 湿化方法 电热恒温湿化装置：维持温度32~35度 人工鼻：温度35度，湿度100% 双加热呼吸机湿化管道系统（MR850） 湿化液 蒸馏水 冲洗用水 NS+抗生素+糜蛋白酶 NS+5%碳酸氢钠+沐舒坦 湿化量判断 根据痰液性质决定 分泌物稀薄：湿化满意 分泌物过于稀薄：湿化过度 分泌物呈厚块粘液或结痂：湿化不够 气管插管大小合适，气囊压力合适 2005年美国《VAP治疗指南》建议气囊压力保持在20cmH2O（1cmH2O=0.098Kpa） 检测方法：指触法、气囊压力表测量法、最小闭合容量技术、最小漏气技术 气囊压力合适：预防气管插管周围含有病原体的滞留物漏入下呼吸道 气囊压力过大：压迫气道粘膜 气管插管气囊压力 定时口咽部和气管内吸引 按需吸痰 转运患者、改变患者体位或插管位置、气道有分泌物时，应吸引 推荐应用封闭式吸引系统 吸痰方法争议 插管时间大于3d时，用声门下可吸引导管直接吸引气囊上分泌物 采用开口于气囊上方的可吸引气管导管对气囊上分泌物进行持续恒定的负压吸引，清除滞留在气囊上方的分泌物，防止气囊上分泌物滞留。 声门下可吸引导管的使用 套囊上吸引口 吸痰指南 气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候，而不是常规性的。 如果吸痰时血氧饱和度明显下降，建议吸痰前提高氧浓度。 吸痰时不要让病患与呼吸机分离。 建议使用浅吸痰而不是深吸痰，避免造成气管黏膜损伤。 建议不要在吸痰前常规使用生理盐水滴注。  RESPIRATORY CARE .JUNE 2010 VOL 55 NO 6 吸痰指南 建议对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰。 建议对婴儿采取封闭式气管内吸痰。 如果有急性肺损伤的病患发生由于吸痰导致的肺（泡）重新塌陷，建议避免将病患与呼吸机断开和采用（吸痰后的）肺复张。 建议成人和儿童使用的吸痰管(直径)要小于他们使用的气管插管的直径的50%,婴儿则要小于70%。 建议每次吸痰时间不要超过15秒钟。  RESPIRATORY CARE .JUNE 2010 VOL 55 NO 6 气管内吸痰的指征 出现明显痰鸣音或从人工气道观察到痰液冒出； 患者的血氧饱和度出现恶化或动脉血气中的血氧分压下降； 患者不能产生有效的咳嗽将痰液排出； 患者出现误吸； 患者在用呼吸机使用容量控制模式时，气道峰压有明显增加或呼吸机出现气道高压报警；患者在使用压力控制模式时，潮气量明显减少或出现低潮气量报警； 积水罐处最低位； 及时倾倒积水罐冷凝水； 呼吸机湿化水24h需更换； 呼吸机管道更换间隔时间须＞48h，除非管道内有明显的血液或分泌物污染。 呼吸机管道更换频率 1983年美国CDC在预防院内获得性肺炎的工作指南中，建议每24h更换呼吸机管路系统 。 直到Craven等研究发现每24h更换管道发生VAP的危险性比每48h更换高出2.3倍。 随着人们对更换呼吸机管道频率的研究越来越多，人们发现每7d更换呼吸机管道并没有提高VAP的发生率，甚至起降低作用。 开发利用新型气管导管 新的生物聚合材料或采用特殊内涂层，使细菌粘附性减至最小 双层内套管技术和抗生素饱和渗透技术 避免不必要的插管，可使用无创通气； 长期机械通气时采用气管切开； 早拔管、避免拔管后再插管。 每日唤醒计划 早期拔管临床路径 每日唤醒计划 即：每日定时中断镇静药物输注，评估患者的精神与神经功能状态； 该方案可减少镇静药用药量，减少机械通气时间和住ICU时间。 每周至少一次呼吸道分泌物培养+药敏 及早肠内营养 管饲前检查导管位置 避免大容量管饲，避免胃过度扩张 考虑用细管，肠内营养管超过幽门 营养泵持续泵入营养液 防止细菌污染营养液 尽早停止预防应激性溃疡抑酸类药 也许也许我们不再需要抑酸类药物预防应激性溃疡 使用RI控制血糖 临床多数采用当术后血糖8mmol/L，给予小剂量胰岛素强化治疗； 胰岛素用量从0.1U/（kg·h）开始，降糖力求平稳，逐渐降低血糖水平。 血糖在术后6~12h降至8mmol/L以下，目标控制在正常范围水平。 血糖控制水平 积极预防深静脉血栓 长期卧床患者，应合理补液与饮水，经常变换体位，卧床时下肢抬高15~30o，多做肢体被动运动或肢体按摩。 对血栓形成高危患者，应机械性预防，使用弹力袜或抗凝药。 VAP或定植高度传染性病菌者的隔离 ? 其他多重耐药性菌 耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌 耐万古霉素