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第二章 营养性疾病 营 养 不 良 一、诊断要点： (一)病史及体格检查 l、多有长期喂养不当或慢性病、寄生虫病史。先天不足及生理功能低下、双胎、早产、多产等。 2、患儿表现有苍白、乏力、萎靡、厌食及消瘦，皮下脂肪减少，肌肉松驰，皮肤弹性差，头发干枯，体重减轻或不增。重症者身长也低于正常，智能发育迟缓，可伴凹陷性水肿，脱水及各种维生素缺乏症。 3、按临床表现程度不同可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。 婴幼儿营养不良分度参考特征 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 体重低于正常均值 10%—25% 25%—40% 40%以上 皮肤及皮摺厚度 0.4—0.8cm 苍白，松弛，＜.4cm 极苍白，干枯，皮肤消失，老人貌 身长 基本正常 低于正常 明显低，多小于第3百分位 肌肉 基本正常 弹性差、松弛 萎缩，张力低下 精神状态 稍不活泼 稍萎缩，易乏，多哭 呆滞，反应差，抑制烦躁交替 4、分型以热量供给不足为主者属消瘦型，以蛋白质供给明显不足为主表现为浮肿型，而过度状态的为混合型，多有潜在水肿。 二、治疗原则： （一）祛除病因：在查明病因的基础上，积极治疗原发病，如纠正消化道畸形，控制感染性疾病，根治各种消耗性疾病等。 （二）调整饮食：PEM患儿的消化道已适应低营养的摄入，一旦摄食稍多便可出现消化不良、腹泻，故饮食调整应根据实际的消化能力和病情逐步增加，不能操之过急；轻症可从每日250—330kJ/kg(60—80kca/kg/d)开始，中、重度可参考原来的饮食情况，从每日165—230kJ/kg(40—55kca/kg/d)开始，逐步少量增加；若消化吸收能力较好，可逐渐加到每日500—727kJ/kg（kca/kg/d）1.5—2.0g/kg开始，逐步增加到3.0—4.5g,/kg,过早给予高蛋白食物，可引起腹胀或肝肿大。食物中应含有丰富的维生素和微量元素。 （三）促进消化 1、药物 可补充B族维生素和胃蛋白酶、胰酶等。以助消化。苯丙酸诺龙是蛋白质同化类固醇制剂，能促进蛋白质合成、增加食欲，每次肌注0.5—1.0mg/kg，每周1—2次，连续2—3周，用药期间应供给充足的热量和蛋白质。胰岛素注射可降低血糖，增加饥饿感提高食欲，通常每日一次皮下注射正规胰岛素2—3单位，注射前先服葡萄糖20—30g,每1—2周为一疗程。锌制剂可提高味觉敏感度、增加食欲，每日口服元素锌0.5—1mg/kg。 2、中医治疗 中药参苓白术散能调整脾胃功能，改善食欲；针灸、推拿、捏脊、割治等也有一定疗效。 （四）治疗合并症：尿路感染、中耳炎、肺炎等应给予足量的杀菌型抗生素治疗。 （五）其他：病情严重、伴明显低蛋白血症或严重贫血者，可考虑输给血浆或全血。静脉点滴高能量脂肪乳剂、多种氨基酸、葡萄糖等也可酌情选用。此外，充足的睡眠、适当的户外活动、纠正不良的饮食习惯和良好的护理亦极为重要。 维生素D缺乏性佝偻病 一、诊断要点 （一）病史： 1、有夜惊、夜啼、烦躁、多汗等神经精神症状，而无其他原因可解释者。 2、出生于秋冬季节，接触日光不足或摄人维生纱D不足。好发年龄为婴幼儿。 3、早产、双胎、生长发育过快的小儿。 4、患有肝、胆、肾疾病，慢性腹泻以及孕母有缺乏维生素D现象等。 (二)临床分度、分期 （1）轻度：颅骨软化(多见于3—6月婴儿)，囟门增大，轻度方颅(多见于8—9个月以上患儿)，串珠、肋软骨沟等改变。 (2)中度可见典型的串珠、手镯、肋软骨沟，轻度或中度的鸡胸，漏斗胸、O或X型腿，也可有囟门晚闭、出牙迟缓等明显改变。 (3)重度可见明显的肋软骨沟、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形，0或x型腿，病理性骨折等严重改变。 2、临床分期：见表1—2 表1—2 佝偻病各期诊断标准 项目 活 动 期 恢 复 期 后遣症期 初 期 激 期 症状 体征 多汗、夜惊、夜啼、摇头、颅骨软化 上述症状更明显骨骼改变明显 症状减轻或基本消失 遗留不同程度骨骼畸形 年龄 多为3个月左右 多为3个月—2岁 3岁以后 血清钙 正常或稍低 降低 正常 正常 血清磷 正常或降低 降低 正常 正常 钙磷乘积 ＜(一)一般疗法： 1、多晒太阳，皮肤与阳光直接接触为宜，加强户外活动。 2、改善喂养，多食含维生素D及钙、磷较多的食物。 3、激期阶段患儿少站立，避免久坐。 (二)维生素D治疗： 1、初期治疗：每日口服维生素D5000—10000IU，持续1个月后改为预防量(每日400IU)。 2、激期治疗：每日口服维生素D1— 2万IU，持续1个月改为预防量。大剂量突击疗法：适用于重度佝偻病，有并发症或不能口服的患儿。每月肌注维生素D330万IU。使用维生素D同时应给予适量钙剂。每日元素钙400—600mg。如已用足量1—2月仍不见效者