全麻椎管内麻醉.doc

硬膜外麻醉临床路径（麻醉医师版） 一、硬膜外麻醉适用对象： 根据手术方式和患者情况，可选择硬膜外麻醉的患者。 二、选择麻醉方案的依据： 根据全国高等院校教材《临床麻醉学》，徐启明主编，人民卫生出版社，第2版。 三、进入临床路径的标准： 1. 有硬膜外麻醉适应证 2. 无硬膜外麻醉禁忌证 四、进入临床路径： 临床路径标准阶段分为麻醉前评估与准备、麻醉实施、麻醉后随访3个阶段。 1. 麻醉前一日：进行麻醉前评估与准备(详见麻醉前访视路径)； 2. 手术当日： （1）核对病人的身份和手术部位，再次进行病情和硬膜外麻醉可行性的评估； （2）监测生命体征； （3）开放静脉通路； （4）根据所实施的手术，确定硬膜外穿刺的间隙； （5）硬膜外穿刺； （6）试验剂量； （7）麻醉维持； （8）麻醉处理； 3. 手术结束后至送入病房后24h： （1）根据患者生命体征的情况和末次用药时间确定患者去向：①患者呼吸、循环等生命体征稳定，麻醉平面在T6以下，距离末次麻醉加药时间超过1小时，可送至病房；②麻醉平面在T5以上、距离末次麻醉加药时间1小时以内以及病情不稳定的患者，由施行麻醉的医师护送至PACU观察；③患者病情危重或在PACU观察1小时病情仍不稳定，可由施行麻醉的医师护送至ICU观察。 （2）送至病房后24h内，观察和处理：①患者的生命体征、肢体的运动与感觉；②麻醉相关并发症；③填写术后随访记录。 五、有无变异及原因分析： 1. 出现麻醉并发症者（如全脊麻、局麻药毒性反应、低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、硬膜外腔血肿、神经损伤、感染等），按相关指南抢救处理。 2. 穿刺失败。硬膜外穿刺困难导致失败者，可改为全身麻醉等其它麻醉方式，进入其它临床路径。 硬膜外麻醉临床路径表单（麻醉医师版） 适用对象：根据手术方式和患者情况，可选择硬膜外麻醉的患者 姓名 性别 年龄 住院号 病区 床号 诊断 手术名称 日期 年 月 日 一、麻醉前 评估与准备 麻醉前评估 病史阅读 □ 相关体检 □ 实验室检查 □ 有特殊情况，建议相关检查或相关科室会诊 □ 患者全身情况评估，行ASA分级 □ 硬膜外穿刺的可行性评估 □ 填写《麻醉前小结》 麻醉前准备 禁饮、禁食，病人心理和生理状态的准备 麻醉前用药 镇静药： □ 咪达唑仑 □ 其它 抗胆碱药 □ 阿托品 □ 东莨菪碱 □ 戊己奎醚 □ 其它 特殊用药 □ 西咪替丁 □ 雷尼替丁 □ 其它 核对病人 医患沟通，签署《麻醉知情同意书》 物品准备 硬膜外穿刺包 麻醉机 多功能监护仪 气管插管用整套物品 其它抢救用物品、药品和仪器 药品准备 局麻药 酯类 □ 普鲁卡因 □ 丁卡因 □ 氯普鲁卡因 □ 其它 酰胺类 □ 利多卡因 □ 布比卡因 □ 罗哌卡因 □ 其它 辅助用药 静脉麻醉药： □ 丙泊酚 □ 氯胺酮 □ 其它 镇痛药： □ 芬太尼 □ 瑞芬太尼 □ 其它 镇静药： □ 咪达唑仑 □ 其它 激素 □ 地塞米松 □ 氢化可的松 □ 其它 急救用药 □ 麻黄碱 □ 多巴胺 □ 去氧肾上腺素 □ 阿托品 □ 其它 静脉输液 晶体 □ 乳酸林格氏液 □ 5%葡萄糖液 □ 0.9%氯化钠 □ 其它 胶体 □ 6%羟乙基淀粉 □ 明胶 □ 其它 二、麻醉实施 再次核对 □病人的身份 □手术部位 再次评估 □病情 □硬膜外麻醉的可行性 生命体征 的监测 □心电图和心率 □血压 □ 无创 □ 有创 穿刺的动脉 □ 左桡动脉 □ 右桡动脉 □ 左足背动脉 □ 右足背动脉 □中心静脉压 穿刺的静脉 □ 左颈内静脉 □ 右颈内静脉 □ 左锁骨下静脉 □ 右锁骨下静脉 □ 左股静脉 □ 右股静脉 脉搏血氧饱和度(SpO2)和脉搏 呼吸 体温 开放静脉 □ 外周静脉 □ 中心静脉 穿刺间隙 □ T3-4（乳腺） □ T8-9（胃、胆囊、胰、肝、脾） □ T9-10（小肠、结肠） □ T10-11（肾、肾上腺） □ L2-3（膀胱、前列腺、妇产科手术） □ L3-4（肛门、会阴、尿道、下肢） 硬膜外穿刺 □ 直入法 □ 侧入法 □ 硬膜外穿刺失败2次，更换麻醉医生操作 □ 更换麻醉医生行硬膜外穿刺失败2次，进入全麻路径 麻醉维持 □ 实验量：3～5ml □ 追加量：初量10～15ml 必要时追加3～5ml 麻醉处理 面罩给氧 血压下降：加快输液或麻黄碱或其它 心率下降：阿托