内科思维 .doc.doc

昨日和同事在一起交流时，大家都有很深的感触——现在的科技水平发达了，化验器械检查越来越全面，也越来越深入，这就是我们这一代年轻医生对于化验和器械检查的依赖性越来越强。这让我们感觉到了一种危机，一种尴尬，甚至是一种悲哀，扪心自问——我们现在还能成为一名合格的医生。很欣赏老一辈医生负责热心善良的工作态度，也很佩服他们扎实的理论基础和精湛的技术，更折服于他们严谨周全博大而精深的临床思维方式。这些都是我们这一代年轻医生无法比拟，需要我们用心去学习一生的。我很欣赏我们的主任，一位***后恢复高考早期的大学生，从事心血管内科专业已经20多年的一个普通的医生。从他的身上，我不仅学到了很多的专业技术，而且学会了临床诊疗过程中遇到突发事件的一种处变不惊，一种稳重，更学会了怎样从医，怎样做人。我很佩服老一辈医学工作者的视触叩听，而我们年轻的医生往往并不注重这些查体的基本功，从而导致了很多临床诊疗过程中的失误。我更折服于他们严谨全面独特的思维方式，而现在临床分科的精细化，简单化，多样化，使我们年轻医生的临床思维方式趋向于单一性，局限性，更缺乏严谨。我想，这应该就是，为什么很多病人都喜欢找老医生看病的原因吧。记得，过去有这么一个笑话，一个学历很高的年轻医生，和一个胡子老长一点医术也不懂的年长者同时坐门诊，有这样的现象——年长者门庭若市，年轻者门前寥若寒星。这不仅仅是一个笑话，其中的滋味，值得每个年轻的医生去品味。我记得有一次值班时，收治了一个慢性房颤伴长间歇的病人，自己诊断考虑可能是一个单纯的病窦。第二天主任查房，仔细追问病史，原来有长期的服用地高辛病史,一天二次，每次一片，听诊心前区可闻及轻度舒张期杂音，后来心超检查提示“风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄，左房增大”。而我当时却没有询问出服药史，听诊没有闻及杂音。这就体现了老一辈医学工作者的严谨，稳重值得信任，细心，以及扎实的基本功。临床工作中，因为我们年轻，所以我们缺乏经验。我们没有老一辈医学工作者，那时良好的社会背景。但这不是理由，我们缺乏经验，就要从临床实践中获得经验，总结经验。当前医患矛盾激化的社会背景，也不是理由，严谨，是一种态度；责任，是一种使命；善良，是一种本性；细心，更是一种原则。只要拥有了这些，我们也可以像老一辈医学家一样，成为一个合格的，受人尊敬的好医生。在心衰的治疗中，慢性心力衰竭治疗指南2007中提出——正性肌力药物的静脉使用证据水平为III类Ａ级，循证医学证据表明“长期口服米力农的PROMISE试验和口服Ibopamine的PRIME试验均因治疗组死亡率显著增加而提前终止。应用米力农长期间歇静脉滴注（每次48～72h）的OPTIME-CHF试验，共入选951例NYHA 心功能或级、平均LVEF 23%的患者。结果治疗组较对照组，住院死亡率和60天死亡率均有增加趋势，持续性低血压需治疗者和新的心律失常均显著增多，因而得出结论：CHF发作加剧时不支持长期间歇静脉滴注米力农。”我们主任，在心衰治疗中，不主张使正性肌力药物的静脉使用。但有的时候，我的观点并不认同，个人觉得心衰得不到有效改善，病人的生命已经岌岌可危，还谈什么增加再次住院率，以及增加死亡率。我想，主任可能在过去治疗心衰的实践中，有很多这方面的经验。而我，一个年轻医生，仅仅从医接近６年，毕竟经验有限。但从我治疗的几例正性肌力药物静脉使用的病例来看，似乎并没有增加住院期间的死亡率，却在改善症状方面有很好的作用。至于远期的死亡率，我觉得疾病的个体化很重要，难道患者后期的死亡，真的就是使用正性肌力药物所导致的吗？现在床位上有个心包积液性质待查的患者，那么在处理的过程中我们如何建立自己的临床思维呢？我想进行正确的临床思维前，基于对病史的详细询问！----------临床思维的必须前提下面就是病史简要的询问重点：1.患者有无感染病史；2.有无肿瘤病史；3.有无风湿性疾病史；4.有无心脏手术或者外伤史；5.有无慢性肾炎或者肾功能不全：临床上常常看到尿毒症性心包炎的误诊；6.有无心包填塞的症状，有无端坐呼吸，气促，发绀，心动过速等症状；7.注意起病的缓急：结核性心包炎多起病缓慢，而肿瘤性心包炎则病情进展快，积液产生速度快且积液量大；接下来是查体重点：1.生命体征如体温和脉搏等：注意查体中有齐脉则提示心包积液；2.患者体位，这很重要！如果患者呼吸困难，呈现前倾位，则提示心包积液量大，这个时候警惕心包填塞！3.有无颈静脉怒张，肝脾肿大以及肝颈静脉反流征阳性等体循环淤血等表现；4.有无淋巴结肿大，这常常提示转移瘤可能；这也预示这查体的重要性！5.有无心包填塞的体征：如心率快，心音遥远，心脏浊音界向两侧扩大，相对浊音界随体位的变化而变化；进一步强调了查体的重要性，许多的心包积液是靠心超发现，而不