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冠心病药历1(改)冠心病药历1(改)
教学药历
建立日期: 2014_年 _04_月 17_日 建立人: 黄 伟___
姓名 范淑芹 性别 女 出生日期 1939年03月24日 住院号 1865398 住院时间:2014年 04月01日 出院时间:2014年 04月 14 日 籍贯哈尔滨市 民族:汉族 工作单位: 无 家庭电话
手机号 联系地址哈市南岗区汉祥街39 邮编150000
身高(cm) 155 体重(kg) 55 体重指数 22.9 血型 A 血压mmHg 135/60 体表面积 1.50 不良嗜好(烟、酒、药物依赖) 否认冶游史,否认吸烟、饮酒史。 主诉和现病史:
主诉 : 间断胸闷、心悸五年,加重一日。
现病史 : 患者于五年前无明显诱因出现阵发性胸闷、心悸、心前区不适,与劳累、情绪激动无明确相关性,每次持续数分钟,休息或含服“复方丹参滴丸”症状可有所缓解,就诊于当地医院诊断为“冠心病”,平素不规律口服药物治疗,症状时有反复。今日下午1时该患者出现上诉症状加重,症状持续不缓解,自测脉搏近100次/分,休息或含服“速效救心丸”、“复方丹参滴丸”症状无明显缓解,现为求进一步明确诊断及治疗急来我院就诊,急诊以“心悸待查”收入我科。患者近一周有情绪波动、咳嗽、咳痰,无发热,病程期间饮食尚可,睡眠欠佳,二便正常。
查体:血压:135/60mmHg,双肺呼吸音粗,右肺底可闻及少量干啰音;心界不大,听诊心率102次/分,律齐,未闻及早搏,各瓣膜区未能闻及病理性杂音及额外心音,双下肢无浮肿。
特殊检查:心电图:窦性心动过速,ST段下移
既往病史:
高血压病史七年余,血压最高达165/70mmHg,否认糖尿病病史,否认肝炎、结核病史,否认手术、输血史,右髋关节骨折病史近半年。 既往用药史:
曾有外用药过敏史。速效救心丸、复方丹参滴丸,不规律口服。 家族史:
否认家族性传染病史及家族性遗传病史。 伴发疾病与用药情况:
无 过敏史:
曾有外用药过敏史。 药物不良反应及处置史:
曾有外用药过敏史。 入院诊断:冠心病
心律失常
窦性心动过速高血压病2级
极高危组慢性阻塞性肺疾病
继发感染短暂脑缺血发作
高胆固醇血症 出院诊断:患者经过入院治疗后现病情好转,嘱患者出院后控制饮食,按时服药,定期复诊,避免剧烈劳动。 初始治疗方案:
剂量
频次
用法
起止时间
丹参多酚酸盐
200mg
qd
ivgtt
4.1-4.14
前列地尔注射液
0.01mg
qd
ivgtt
4.1-4.14
琥珀酸美托洛尔缓释片
23.75mg
qd
po
4.1-4.14
酒石酸唑吡坦
10mg
qd
po
4.1-4.14
初始药物治疗方案分析:
指南指出冠心病心绞痛治疗药物可选择β受体阻断剂,针对此患者选择琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg qd 口服,给药只作用于心脏,对气管平滑肌无影响,可减少不良反应。美托洛尔能降低心率及心肌耗氧、降低心排出量及血压。丹参多酚酸盐为中药丹参中成分,减少梗死面积、降低血清LDH作用;有抑制血小板聚集、抑制血栓形成作用。在指南并未提到此药,但在治疗冠心病方面得到了临床的认可。酒石酸唑吡坦为苯二氮卓类镇静催眠药,起效快,耐受性良好,比巴比妥类药物使用更安全,
为何没有分析前列地尔注射液?
初始药物治疗方案监护计划:
1.琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg qd 口服。注意监测心率,静息时心率不低于55次/分。不可突然停药,如需停药,要逐渐减量。
2.静脉注射药由护士执行,患者积极配合用药,患者年龄为75岁老人,记忆能力有所衰减,口服药物应由患者家属或者医护人员提醒按时服药,临床药师应该指导患者用药,从而提高用药依从性。
3. 使用β酰胺类抗生素,先要进行测敏试验,为阴性,可以使用,如换批号或其他类β酰胺类则还需测敏。
其它主要治疗药物:
2014-4-2
剂量
频次
用法
起止时间
盐酸地尔硫卓缓释胶囊
90mg
qd
po
4.2-4.14
复合辅酶
200iu
qd
ivgtt
4.2-4.3
甲磺酸倍他司汀片
6mg
tid
po
4.2-4.14
天麻素
6ml
qd
ivgtt
4.2-4.14
2014-4-3
剂量
频次
用法
起止时间
奥扎格雷钠氯化钠注射液
100ml
bid
ivgtt
4.3-4.9
阿司匹林肠溶片
100mg
qd
po
4.3-4.14
阿托伐他汀钙
20mg
po
po
4.3-4.
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