冠心病药历1(改).doc

教学药历 建立日期： 2014_年 _04_月 17_日 建立人： 黄 伟___ 姓名 范淑芹 性别 女 出生日期 1939年03月24日 住院号 1865398 住院时间：2014年 04月01日 出院时间：2014年 04月 14 日 籍贯哈尔滨市 民族:汉族 工作单位: 无 家庭电话 手机号 联系地址哈市南岗区汉祥街39 邮编150000 身高(cm) 155 体重(kg) 55 体重指数 22.9 血型 A 血压mmHg 135/60 体表面积 1.50 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 否认冶游史，否认吸烟、饮酒史。 主诉和现病史： 主诉 : 间断胸闷、心悸五年，加重一日。 现病史 : 患者于五年前无明显诱因出现阵发性胸闷、心悸、心前区不适，与劳累、情绪激动无明确相关性，每次持续数分钟，休息或含服“复方丹参滴丸”症状可有所缓解，就诊于当地医院诊断为“冠心病”，平素不规律口服药物治疗，症状时有反复。今日下午1时该患者出现上诉症状加重，症状持续不缓解，自测脉搏近100次/分，休息或含服“速效救心丸”、“复方丹参滴丸”症状无明显缓解，现为求进一步明确诊断及治疗急来我院就诊，急诊以“心悸待查”收入我科。患者近一周有情绪波动、咳嗽、咳痰，无发热，病程期间饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常。 查体：血压:135/60mmHg，双肺呼吸音粗，右肺底可闻及少量干啰音；心界不大，听诊心率102次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜区未能闻及病理性杂音及额外心音，双下肢无浮肿。 特殊检查：心电图：窦性心动过速，ST段下移 既往病史： 高血压病史七年余，血压最高达165/70mmHg，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、输血史，右髋关节骨折病史近半年。 既往用药史： 曾有外用药过敏史。速效救心丸、复方丹参滴丸，不规律口服。 家族史： 否认家族性传染病史及家族性遗传病史。 伴发疾病与用药情况： 无 过敏史： 曾有外用药过敏史。 药物不良反应及处置史： 曾有外用药过敏史。 入院诊断：冠心病 心律失常 窦性心动过速高血压病2级 极高危组慢性阻塞性肺疾病 继发感染短暂脑缺血发作 高胆固醇血症 出院诊断：患者经过入院治疗后现病情好转，嘱患者出院后控制饮食，按时服药，定期复诊，避免剧烈劳动。 初始治疗方案： 剂量 频次 用法 起止时间 丹参多酚酸盐 200mg qd ivgtt 4.1-4.14 前列地尔注射液 0.01mg qd ivgtt 4.1-4.14 琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg qd po 4.1-4.14 酒石酸唑吡坦 10mg qd po 4.1-4.14 初始药物治疗方案分析： 指南指出冠心病心绞痛治疗药物可选择β受体阻断剂，针对此患者选择琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg qd 口服，给药只作用于心脏，对气管平滑肌无影响，可减少不良反应。美托洛尔能降低心率及心肌耗氧、降低心排出量及血压。丹参多酚酸盐为中药丹参中成分，减少梗死面积、降低血清LDH作用；有抑制血小板聚集、抑制血栓形成作用。在指南并未提到此药，但在治疗冠心病方面得到了临床的认可。酒石酸唑吡坦为苯二氮卓类镇静催眠药，起效快，耐受性良好，比巴比妥类药物使用更安全， 为何没有分析前列地尔注射液？ 初始药物治疗方案监护计划： 1.琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg qd 口服。注意监测心率，静息时心率不低于55次/分。不可突然停药，如需停药，要逐渐减量。 2.静脉注射药由护士执行，患者积极配合用药，患者年龄为75岁老人，记忆能力有所衰减，口服药物应由患者家属或者医护人员提醒按时服药，临床药师应该指导患者用药，从而提高用药依从性。 3. 使用β酰胺类抗生素，先要进行测敏试验，为阴性，可以使用，如换批号或其他类β酰胺类则还需测敏。 其它主要治疗药物： 2014-4-2 剂量 频次 用法 起止时间 盐酸地尔硫卓缓释胶囊 90mg qd po 4.2-4.14 复合辅酶 200iu qd ivgtt 4.2-4.3 甲磺酸倍他司汀片 6mg tid po 4.2-4.14 天麻素 6ml qd ivgtt 4.2-4.14 2014-4-3 剂量 频次 用法 起止时间 奥扎格雷钠氯化钠注射液 100ml bid ivgtt 4.3-4.9 阿司匹林肠溶片 100mg qd po 4.3-4.14 阿托伐他汀钙 20mg po po 4.3-4.