出院病历质量检查质控标准.doc

十、出院病历质量检查质控标准 项目编号 项目分值 基本要求 内容编号 缺陷内容 扣分标准 01 病案首页：10分 准确填写首页各项，不能有空项 01 首项医疗信息未填写 5 02 传染病漏报 5 03 缺科主任或副主任医师以上人员签名 3 04 缺主治医师签名 2 05 缺住院医师签名 2 06 门（急）诊诊断未填写 1 07 入院诊断未填写 2 08 入院诊断填写有缺陷 0.5/项 09 出院诊断未填写 2 10 出院诊断填写有缺陷 0.5/项 11 院内感染栏未填写 2 12 手术操作名称未填写 2 13 手术操作名称填写有缺陷 0.5/项 14 有病理报告，病理诊断未填写 1 15 病理诊断填写有缺陷 0.5 16 药物过敏栏空白或填写错误 2 17 除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷 0.2/项 02 入院记录：20分 1、在24小时内由住院医师完成 2、一般项目填写齐全 3、主诉体现症状+部位+时间；能导出第一诊断 4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确；有鉴别诊断资料 5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全 6、体格检查项目齐全；要求全面系统地进行记录 7、有专科或重点检查 01 缺入院记录（实习医师代写，无住院医师修改签字视为缺入院记录） 10 02 未在患者入院24小时内完成入院记录 5 03 未按规定书写再次或多次入院记录 1 04 患者一般项目填写不全 0.2/项 05 缺主诉 5 06 主诉描述有缺陷 2 07 缺现病史 5 08 主诉与现病史不符 2 09 现病史发病原因描述不清 1 10 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 11 缺与本次入院有关的重要阴性症状记录 2 12 发病后诊治情况记述不清 1 13 症状描述不全(如疼痛五要素) 1 14 缺既往史 2 15 既往史中有重要缺陷 1 16 缺个人史 2 17 个人史中与主要诊断相关的内容有重要缺陷 1 18 缺婚育史 1 19 缺家族史 2 20 家族史中与主要诊断相关的内容有重要缺陷 1 21 缺体格检查 5 22 体格检查遗漏主要阳性体征 3 23 体格检查缺有鉴别意义的阴性体征 2 24 体格检查顺序颠倒 1 25 体格检查记录有缺陷 1 26 表格病历体格检查记录的漏项 0.5/项 27 需写专科情况的病历缺专科情况 3 28 专科情况记录的缺陷 1 29 辅助检查缺项 2 30 缺初步诊断 5 31 初步诊断书写有缺陷 1/项 32 缺住院医师签名 3 03 病程记录：40分 1、首次病程记录在病人入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、疹断依据及鉴别诊断、诊疗计划四个部分 2、日常病程记录要求： 病危患者每天至少记一次；病重患者至少二天记一次；病情稳定患者至少三天记一次。内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查异常的处理措施。要记录诊治经过中尚需向患者及家属交待的病情、诊治情况及他们的意见。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化及上级医师是否同意出院的意见。 3、上级医师首次查房记录应在患者入院后 01 缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）与诊疗计划 8 02 缺由主治医师以上上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案） 5 03 未在患者入院8小时完成首次病程记录 5 04 首次病程记录存在缺项 2/项 05 首次病程记录某一项书写的缺陷 1/项 06 未按规定书写日常病程记录 1/次 07 病程记录中重要的病情变化未记录 2/次 08 病程记录中重要的治疗措施未记录 2/次 09 病程记录中对病情变化缺分析及相应的处理意见 2/次 10 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 2/次 11 缺对检验结果异常的分析及处理意见 2/次 12 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况 2/次 13 有抢救医嘱，缺抢救记录 2/次 14 未在6小时内补记抢救记录 2/次 15 抢救记录内容有缺陷（指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称） 1/部分 16 死亡病历缺死亡前的抢救记