薬局製剤製造販売承認申請書-長野市.docVIP

薬局製剤製造販売承認申請書 事項 薬局開設者が薬局製剤の承認を受けようとするとき 根拠法令 法　　律　第１４条、第２３条 施 行 令　第７４条の４、第８０条 施行規則　第３８条 県施行細則　第６条 提出部数 長野市以外：３部（２部薬事管理課、１部保健福祉事務所） 長野市内：２部（長野市保健所） 添付書類 １．製造販売しようとする品目に係る製造販売業の許可証の写し承認を得ようとする品目の一覧 薬局製剤製造販売承認申請書 名　称 一般的名称 別紙のとおり 販売名 別紙のとおり 成分及び分量又は本質 薬局製剤指針による 製造方法 薬局製剤指針による 用法及び用量 薬局製剤指針による 効能又は効果 薬局製剤指針による 貯蔵方法及び有効期間 薬局製剤指針による 規格及び試験方法 薬局製剤指針による 製造販売する品目の製造所 名称 所在地 許可区分又は 認定区分 許可番号又は 認定番号 原薬の製造所 名称 所在地 許可区分又は 認定区分 許可番号又は 認定番号 － － － － 備考 　上記により、薬局製剤の製造販売の承認を申請します。 　　　　　　　年　　　月　　　日 （法人にあっては、主たる事務所の所在地） 住　所　〒 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 氏 名