[別紙様式1記載上の注意].docVIP

[別紙様式１：記入上の注意] ?　通則事項 1．様式は平成25年版を使用し、書式の変更は行わないこと。 ?「受付番号※」欄は、厚生局において使用するので、記入しないこと。 ?「保険医療機関番号」欄は、各医療機関において診療報酬明細書等に使用している都道府県番号２桁（０１）に続けて、医療機関コード（７桁）を細枠に記入することとし、医科歯科併設の場合は、医科の番号を記入すること。 ?本報告の記入に際しては、医療法の許可病床を含め、特に指定のない場合、全ての事項において医療保険適用病棟?病床についてのみ記入すること（介護保険適用病床や療養告示に係る２室８床については、特に指定のない場合、許可病床数や入院患者数に含めないこと）。 2．届出していない入院基本料、特定入院料の種別欄は「病棟数」等全て空白のままとすること。 ただし、届出している各記入欄において、ゼロの場合は「０」を必ず記入すること。 ＜別紙様式１－１について＞ 「病院区分」欄は、１ 特定機能病院、２ 専門病院（がん?循環器専門病院として地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関）、３ その他　の該当するものに○を付すこと。 「開設者」欄は、次の区分による①～?の番号を記入すること。 ① 厚生労働省 ②国立病院機構 ③国立大学法人 ④労働者健康福祉機構 ⑤その他（国）　　⑥都道府県 　 ⑦地方独立行政法人　 ⑧市町村 ⑨日赤 ⑩済生会 ?北海道社会事業協会 ?厚生連　?国民健康保険団体連合会 ?全国社会保険協会連合会 ?厚生年金事業振興団 ?船員保険会 ?健康保険組合及びその連合会 ?共済組合及びその連合会 ?国民健康保険組合 ?公益法人　?医療法人 ?学校法人 ?社会福祉法人 ?医療生協 ?会社 ?その他の法人　?個人（個人名は記入しないこと） 「介護保険適用病床?病棟の有無」欄は、有?無について該当するものに○を付すこと。 「厚生労働大臣の定める療養告示第２号にかかる病床（２室８床）の有無」欄は、「介護保険適用病床?病棟」が「有」の場合のみ、有?無について該当するものに○を付すこと。 「郡市区町村名」欄は、所在地の郡市区町村名を記入すること。（例：○区、○市、○郡○町）また、所在地が「厚生労働大臣の定める地域（医療を提供しているが医療資源の少ない地域）」に該当する場合には、□ 欄に?を付すこと。 「届出区分」欄について （１）「一般病棟、療養病棟、結核病棟、精神病棟、障害者施設等」の「届出区分」欄は、それぞれ該当するものを下記①～?の番号により記入すること。なお、記入にあたっては以下の点に注意すること。 ?療養病棟は、病棟を単位で届出ている場合は「療養病棟※医療病棟のみの場合（略）」欄に記入し、介護病床を含む医療と介護の病床が一つの看護単位として混在している場合は「※医療と介護の病床が一つの看護単位として混在している場合（略）」欄の上段に介護病床を含む全数を記入し、下段の（　　）内に医療病床のみを再掲により記入すること。 ?結核病棟は、病棟を単位で届出ている場合は上段に全数を記入すること。 また、患者数30名以下で一般病床に当該病床が含まれている場合は下段の（　　）内にのみ一般病棟の再掲として結核病床を記入すること。 入院基本料 ①７対１入院基本料　　②７対１入院基本料（経過措置）　③10対１入院基本料 ④13対１入院基本料　 ⑤特定一般病棟入院料１（13対１）⑥15対１入院基本料 ⑦特定一般病棟入院料２（15対１）　 ⑧18対１入院基本料　 ⑨20対１入院基本料 ⑩７対１特別入院基本料　　?10対１特別入院基本料　　?特別入院基本料（療養以外） （療養病棟は以下の届出区分により、複数区分届出のある場合、上段?下段に分けて記入のこと） ?療養病棟入院基本料１（20対1）　?療養病棟入院基本料２（25対1） ?介護保険移行準備病棟　　?特別入院基本料（療養） （２）「特定入院料に係る病棟等」の「届出区分」欄は、それぞれ該当するものを下記①～?の番号により記入すること。なお、記入にあたっては以下の点に注意すること。 ?総合周産期特定集中治療室管理料については、母体?胎児集中治療室管理料（?-1）と新生児集中治療室管理料（?-2）を2行に分けて記入のこと。また、各現員数については、助産師数を看護師数の再掲として（　　）内に記入のこと。（詳細は11（４）参照） 特定入院料 ①救命救急入院料１　②救命救急入院料２　③救命救急入院料３　④救命救急入院料４ ⑤特定集中治療室管理料１　⑥特定集中治療室管理料２　⑦ハイケアユニット入院医療管理料⑧