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住院病历检查评分表 项 目 分值 检查要求与评分标准 病历首页 2 项目填写完整、正确，过敏史不准确扣1分，其它扣0.5分/项。 住院病历的病史（15） 一般项目 1 姓名、性别、年龄、入院时间中有一项不准确，扣1分，其它扣0.5分/项。 主 诉 2 a. 不超过20个字。 b. 在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。 现 病 史 7 a. 段落包含发病情况、一般情况和仍需治疗的其他疾病二至三段。 b. 患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 c. 一般情况包括：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重，缺扣0.5分/项。 d. 现病史与主诉不相符扣2分。 e. 完全拷贝首次病程录内容，扣5分。 既 往 史 2 a. 重要脏器包括：心、脑、肺、肝、肾、内分泌。 b. 缺食物、药物过敏史，扣2分。 c. 手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。 个 人 史 婚 育 史 （月经史） 2 a.个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。 b.月经史不规范扣0.5分。 家 族 史 1 a. 包括父母、兄弟、姐妹的健康状况。 b. 缺家族史扣1分，不规范扣0.5分。 体格检查 5 a. 生命体征缺扣1分/项。 b. 头、颈、胸、腹、四肢、神经系统不规范扣0.5分/项。 b. 腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾无图示扣0.5分。 c. 肿瘤未记录相关区域淋巴结，扣2分。 d.专科检查不规范扣1~2分/处。 辅助检查 1 a. 在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 b. 未记录或不规范扣0.5~1分。 诊 断 2 a. 初步诊断不规范扣1分/项。 b. 对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。 c. 补充诊断或修正诊断应有医生签名和时间，同时在病程录中有相应记录，不规范扣1分/项。 签名 完成时限 a. 无书写者或执业医师签名的均扣10分。 b. 入院记录要求在24小时内完成，不按时完成的扣10分。  项 目 分值 检查要求与评分标准 病 程 录 首次病程录 4 a. 未归纳出病史特点扣2分。 b. 无诊断依据及鉴别诊断扣2分。 c. 完全拷贝入院记录内容的，扣5分。 d. 单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。 e. 诊疗计划不具体，扣1分。 f. 非执业医师书写或未在入院后8小时内完成，扣10分。 g. 打印病历无执业医师签名扣5分。 上级医师查房记录 6 a. 每周必须有2次主治医师查房，1次副高或以上医生（或科主任）查房的记录，应有的查房次数缺1次扣2分。 b. 主治医师首次查房于患者入院48小时内完成，缺扣5分，内容不规范扣1~2分。 c. 上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项或不规范，扣1分/项.。 d. 上级医师查房记录未标示或未签名扣1分，如为他人冒签，一处超扣5分，代签名，扣0.5分 e. 对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣2分。 f. 对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣2分。 g. 危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分。 h. 疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分。 日常病程记录 10 a. 记录病人病情变化及原因分析，重要化验、特殊检查、病理检查的结果及分析，所采取的重要诊疗措施及效果观察等；记录向患者或家属告知的重要事项；交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成；出院前应有上级医师同意出院的病程记录。以上记录不规范扣0.5分/处，缺或不真实扣1分/处。 b. 病情变化、新的阳性发现须有处理记录，缺一扣2分，可累计扣分。 c. 按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。未按时记录、或缺应有的查房记录，扣2分/次。 d. 抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。 e. 用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣2分；用或更改抗生素须有理由，无扣2分。无剂量用法扣1分。手术预防应用抗生素不规范扣2分； f. 使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗）、诊疗措施，无记录分别扣2分。 g. 手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。 h. 病理报告无记录扣1分，无或延迟报告应说原因；有记录无分析扣0.5分。 i. 非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签字，1处扣2分，重要部分可扣5分，可累计扣分。 有创诊疗操作记