临床血液管理绪论.ppt

临床血液管理 青医附院输血科 孙波 血液管理：（blood management) 血液管理是通过整合所有可以使用的技术减少输注或不输注异体血，进而改善患者预后的一种理念。这是一种以患者为中心，多学科、多模式、有计划的对患者进行诊疗的方法。 目前，在美国有超过100个有组织的无输血项目。很多已过渡成为血液管理项目。这项工作并不仅局限于美国，更多的项目已经在世界各地建立起来（耶和华见证人）。但是，这其中从越来越多的项目意识到，开展这项工作可以使所有的患者都从中获得益处。 血液管理从开始时不够专业的形象演变到今天，已经进入到临床医学领域的主流。它改善了患者的预后，降低了成本，医师也十分满意，显然这是一种共赢的局面。简单地说，血液管理是一种良好的医疗管理规范。 输血工作存在着巨大的习惯性非医学性差异。例如，一项对冠状动脉搭桥手术的研究显示其输血率在27%-92%之间。是什么原因导致的呢？是不是经常给患者输血的医师治疗的都是危重患者？ 不，主要原因是习惯，以及有这种习惯的医师。 另一组对于项目成功至关重要的专业人员是护士。护士扮演了非常重要的角色。因为他们在对患者进行身份确认、教育和护理方面作了大量的工作。因此基础教育和继续教育中也必须包括护理人员。 承诺、教育、合作与沟通是一个成功的血液管理项目的关键因素。为了使每一次治疗都能取得成功，不仅需要医师、协调员、护士、管理机构和相关医护人员的共同努力，也需要患者和其家庭的共同努力 树立新概念并不难，难就难在如何摆脱旧观念。 无输血医学：（transfusion-free medicine) 是运用药物和内、外科的技术，在不输用献血者血液的情况下为患者提供最好的治疗，是一种安全有效的，多模式、多学科的治疗方法。 贫血的生理学及氧气运输 治疗贫血时，患者对贫血的耐受性血液管理的基础之一。 一些血红蛋白低于4g/dL的人仍可以正常工作的例子并不罕见，唯一临床可见的影响是其运动耐力的降低。另一方面，某些具有相同血红蛋白水平的患者，却连头也抬不起来。显然个体对失血和贫血的反应是不尽相同的。机体对贫血反应如何取决于失血的速度、患者的基本病情、所用的药物、以前的血红蛋白水平等。一些适应机制在急性贫血中更为明显，而另一些适应机制则在慢性贫血中更为常见。 红细胞如何到达组织中的微血管？ 血液在心脏的推动下从大血管挤压进入人体血管系统的较窄区域。这时，红细胞流速减慢，这导致特定血管部分的血细胞比容比进入或离开血管的血细胞比容低。这种血管内血细胞比容的动态减少成为法-林效应（Farhaeus效应）。微循环中的血细胞比容约为体循环的30%，并在体循环中的血细胞比容降低至0.15以下前保持不变。 最细小的毛细血管直径小于3μm，而红细胞的直径约为7-8μm。因此，红细胞的变形能力对于微循环的灌注显然是非常重要的。 血液黏度降低、心排出量增加等联合作用的结果是，当血细胞比容开始降低时，氧供增加。 血细胞比容在0.25-0.33时氧供达到最大值。血细胞比容高于0.45或低于0.25时，氧供下降。 心排出量的适应可代偿携氧能力的降低。结果是健康人体只要红细胞丢失不超过约50%，向毛细血管的氧供几乎是恒定的。 机体即使是在重度贫血时也能利用多种机制得以生存，这些机制包括： 1.增加心排出量 2.重新将血液分配到高氧需求的器官中。 3.增加组织的氧摄取。 4.改善功能性毛细血管密度（FCD）。 (足够的灌注和NO的调节） 5.降低血红蛋白的氧亲和力。 （较低的PH和较高的2,3-DPG水平促进氧释放） 6.代谢适应以耐受较低的氧供。 7.治疗性干预的目的是通过增加氧供和（或） 降 低氧耗，找到氧供和氧耗之间的一种新的平衡。 贫血治疗的四大核心： 一、尽量减少血液丢失。 1.终止出血。 2.尽量减少采血。 3.预防溃疡，避免溶血性药物。 4.使凝血正常化，提供避孕药或避孕用 具，避免高血压和高血容量。 二、优化氧供。 1.容量疗法。 2.增加吸入氧浓度。 3.治疗胸部损伤，优化通气。 4.插管，提供高压氧。 三、降低氧需求。 1.治疗疼痛。 2.给镇静剂。 3.插管、通气、放松，给予抗氧化剂。 4.维持正常体温，考虑β受体阻断。 四、增强造血作用。 1.给予维生素β+维生素C、叶酸、铁。 2.给予红细胞生成素或合成代谢药。 3.避免骨髓抑制剂，考虑其他的生长因子。 4.注意适当的营养。 血液管理中促进红细胞生成素的运用 促进红细胞生成素（EPO） EPO是内源性激素。出生前EPO在肝脏内代谢，