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民办非学历教育机构申报表 拟办教育机构名称：___________________________ 举 办 者： _________________________________________ 地 址：_________________________________________ 填 表 说 明 1. 请仔细阅读填表说明，认真如实填写表中的所有栏目。如某项 栏目属空白项，请填写“无”。如表格空间不足，请另附页。 2. 该表请用电脑填写，并打印一式两份。 3. 表中要求签名和盖章处，需用水笔亲自签名和分别盖章。 4. 填写单位、名称须完整，不能用缩写。 表1 办 学 机 构 名 称 拟办学校（班）名称 拟办学校（班）名称 学校（班）办公地址 电话： 学校（班）办学地址 电话： 表2 法定代表人自然情况及简历 姓 名 出生年月日 性 别 政 治 面 貌 本 人 成 份 所 学 专 业 最 后 毕 业 学 校 学位 教 龄 年 从事本专业 年 限 职 称 籍 贯 居民证号码 现 住 址 户口所在地 简 历 年 月 至 年 月 在 何 地 何 部 门 职 务 表3 办 学 场 地 情 况 办公室 教室 宿舍 语音室 微机室 阅览室 食堂 m2 运动场 m2 其它 合计 m2 间 m2 间 m2 床 位 m2 m2 台 间 台 m2 册 自有 租借 计 注：租借办公、教学场地要出具《租借协议》，租期不少于三年。 表4 专业设置计划（一年内） 专 业 名 称 计划招 生人数 办学形式 (全日制、业余） 全学程 总学时 学习期限 年月~年月 予计学 费收入 合 计 表5 使 用 教 材 教 材 名 称 出 版 社 备注 表6 主要教学设备、仪器、图书资料情况 名 称 单位 数量 折合金额（元） 其 中（元） 注 国有 租借 自有 合 计 表7 教 职 员 工 情 况 姓 名 性 别 年 龄 学 历 职 称 现 工 作 单 位 在本校 职 务 专职 兼职 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 注：1、主要行政人员、总务、会计人员实行亲属回避制度。 2、会计人员须具上岗资格证明复印件；聘用人员须出具聘书。 3、本表格不够时，请另附表填报。 表8 教 师 队 伍 结 构 情 况 教 授 副教授 讲师、中 学高级 中、高 级职称 其 它 合 计 其中 注 退离休 在 职 专 职 兼 职 合 计 注：申办时须出具聘书及专兼职教师的学历、职称证明复印件。 表9 有关部门审批意见 行政（业 务）主管 部门意见 公 章 负责人签字 年 月 日 教育行政 部门审批 意 见 公 章 经办人 负责人 年 月 日 上级教育 部门备案 意 见 公 章 经办人 负责人 年 月 日 备注