癌痛管理--刘宇.ppt

癌 痛 管 理 重庆医科大学附属第一医院药学部 临床药学 刘宇 cnliuyv@163.com 病例资料（1） 现病史(1) 患者，男性，58岁。 因“右肺小细胞癌伴多发骨转移综合治疗10月余”入院。 患者2014年5月出现胸痛、痰中带血，2014年7月于我院行纤维支气管镜组织活检确诊右肺小细胞低分化癌。后患者在外院行化疗4周期（具体方案不详），化疗结束后复查胸部CT提示肺部块影、肿大淋巴结等较前无明显变化。 患者于2014年12月入我院肿瘤科行肺部及纵膈淋巴结病灶放疗，放疗期间患者诉胸背部疼痛，行全身骨显像提示左、右后第7肋、右坐骨异常放射性浓聚，考虑肿瘤性骨转移可能，先后予帕米磷酸二钠治疗5次及EP方案（依托泊苷+顺铂）化疗2周期，后患者未按期返院，于院外自行服用中药治疗。 现病史(2) 2015年2月，患者无明显诱因出现后腰隐痛不适，自行服用氨酚羟考酮片（泰勒宁）治疗后疼痛可缓解（具体剂量不详），其后腰痛逐渐加重，并出现右侧下肢乏力，酸软不适，服用氨酚羟考酮片后疼痛无明显改善。患者于2015年3月复查全身骨显像，提示新增L3异常放射性浓聚，后行EP方案化疗1周期及L3椎体及骨盆病灶区放疗，治疗后患者疼痛有所减轻，但出现Ⅳ度骨髓抑制，后未再行治疗。 近1月，患者腰部疼痛进行性加重，且出现右侧髋部疼痛，并伴咳嗽、咳痰、咽部异物感，为行止痛治疗于2015年6月入我院。 病例资料（2） 诊疗过程 第1天：按肿瘤科常规护理，完善相关检查，给予曲马多缓释片 100mg，q12h联合氨酚羟考酮片1片，prn止痛治疗。 第3天：患者疼痛稍有缓解但仍不能忍受，加用芬太尼透皮贴剂 4.2mg，q72h，其余治疗同前。 第6天：患者仍诉疼痛明显。再次加用芬太尼透皮贴剂8.4mg， q72h，其余治疗同前。 第7天：患者仍诉疼痛缓解不明显。 病例资料（3） 问 题 患者疼痛控制不佳的原因？ 第一部分 癌痛管理概述 IASP1994年的疼痛定义：“是一种与现实的或潜在的组织损伤相关的，感觉/情绪不愉快的体验，或与这些损伤相关性的描述”。 疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的。 同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验。 IASP：International Association for the study of pain 疼痛的定义 疼痛的分类（1） 按照病理生理机制 伤害感受性疼痛：有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。 躯体痛：能精确定位，刀割样、搏动性或者压迫性疼痛。 内脏痛：定位不够准确、弥漫性疼痛、酸痛、绞榨痛。 神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛。具有自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。 疼痛的分类（2） 按照疼痛持续时间 急性疼痛：疼痛存在，少于2月 慢性疼痛：持续3个月或以上 疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象；可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。 慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的机制外，还可表现为神经病理性疼痛机制（伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢敏化、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等。 癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。 癌痛的原因 癌痛的原因 躯体因素 社会-心理因素 癌症本身引起　　　　　　　78.2% 癌症治疗有关8.2% 与癌症有关6% 与癌症无关7.2% 癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移 手术后：手术切口疤痕，神经损伤 化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变 放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化 衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等 骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛 恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独 疼痛是最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一。 癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量:新诊断的癌症患者中大约有1/4出现疼痛，正在接受治疗的患者有1/2伴有疼痛，进展期患者大约3/4伴有疼痛。 疼痛不仅严重影响病人的生活质量，而且引起机体应激反应，影响 各个器官系统的功能状态，致使病情恶化。 癌痛管理的重要性 1. 药物干预对中重度晚期癌痛患者生活质量影响的临床研究[J]．中国肿瘤外科杂志，2014，6（6）：363-366． 2. Taking action to ease suffering：advancing cancer pain control as a health care priority