【内科学】肝硬化.ppt

Diagnosis 病毒性肝炎病史，长期饮酒史 肝功能减退和门脉高压的表现 肝功能试验：白蛋白下降，胆红素升高，凝血时间延长 B超或CT提示肝硬化，内镜提示食管胃底静脉曲张 肝活检见假小叶—金标准 Child-pugh分级 项 目 分 数 1 2 3 肝性脑病 无 Ⅰ-Ⅱ Ⅲ-Ⅳ 腹水 无 易消退 难消退 胆红素 ＜34 34-51 ＞51 白蛋白 ＞35 28-35 ＜28 PT ≤14 15-17 ≥18 根据5项的总分判断分级：A级≤6分，B级7~9分，C级≥10分 鉴别诊断 与表现为肝大疾病的鉴别：如慢性肝炎、原发性肝癌、血吸血病、代谢病等。 与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别：如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎。 肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂性胃炎、胃癌等 肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等 肝肾综合征：慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等 Treatment 无特效治疗，关键在于早诊断，针对病因治疗，阻止肝硬化进一步发展，后期治疗并发症，晚期肝移植 Treatment--保护和改善肝功能 去除或减轻病因 抗HBV治疗 代偿期指征：HBeAg阳性，HBV-DNA≥10′5；HBeAG阴性， HBV-DNA≥10′4 失代偿期指征： HBV-DNA阳性，ALT正常或升高 拉米夫定、阿德福韦、干扰素；只能延缓疾病进展，不能改变终末期肝硬化的结局 失代偿期，干扰素禁用 Treatment--保护和改善肝功能 去除或减轻病因 抗HCV治疗 适用于肝功能代偿的肝硬化 聚乙二醇干扰素+利巴韦林 普通干扰素+利巴韦林 不能耐受利巴韦林，单用聚乙二醇干扰素 肝功能失代偿期的肝硬化：肝移植 Treatment--保护和改善肝功能 慎用肝损害药物 维护肠内营养 足够碳水化合物 尽量肠内营养 维生素及促消化酶 肝衰竭或肝性脑病：限制蛋白饮食 保护肝细胞 Treatment—门脉高压 Ascites 限制钠、水的摄入 利尿剂 提高血浆胶体渗透压 放腹水加输注白蛋白 腹水浓缩回输 腹腔-颈静脉引流（Le Veen引流法） 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 使用最大剂量利尿剂(螺内酯400mg/d加上呋塞米160mg/d)而腹水仍无减退。或利尿剂使用虽未达最大剂量，腹水无减退且反复诱发肝性脑病、低钠血症、高钾血症或高氮质血症者。 大量排放腹水加输注白蛋白 自身腹水浓缩回输 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 腹腔-颈静脉引流（Le Veen引流法） 肝移植 Treatment—门脉高压 食管胃底静脉曲张破裂出血 一级预防：有曲张但未出血；对因治疗；口服PPI或H2受体拮抗剂；非选择性β受体拮抗剂：心得安；内镜结扎治疗 二级预防：有曲张并出血；已行TIPS，不需处理；未行TIPS----PPI，H2受体拮抗剂，非选择性β受体拮抗剂，内镜下处理，行TIPS 食管曲张静脉套扎 Treatment—Complication 胆石症 感染 门静脉血栓形成 低钠血症 肝肾综合征 肝肺综合征 门静脉高压的手术治疗 Treatment—患者教育 休息 戒酒及慎用肝损害药物 进食：不宜过快，过硬，辛辣 食物：蔬菜，易消化 钠和水的摄入 避免感染 预后 1. 酒精性 循环障碍 肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好 胆汁性 2. Child-Pugh分级： A级最好 C级最差 3. 死亡原因: 肝性脑病、上消化道出血 感染、肝肾综合症 预防 * 临床表现--乳房发育 机制：门脉系统阻力增加和门脉血流量增多 脾大 侧支循环建立和开放 腹水 临床表现--门脉高压 胃左静脉 胃右静脉 胃短静脉 食管胃底静脉 脾静脉 脾脏 副脐静脉 腹壁浅静脉 腹壁下静脉 胸副腹壁脉 胸廓内静脉 肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 直肠上静脉 直肠中静脉 直肠下静脉 直肠静脉丛 门 静 脉 门脉系统血流 门脉系统血流 食管胃底静脉：胃冠状静脉与食管静脉、奇静脉 腹壁静脉曲张 痔静脉曲张：直肠上静脉与髂内静脉 腹膜后吻合支曲张：腹膜后门静脉与下腔静脉—Retzius静脉 脾肾分流：脾静脉、胃静脉与左肾静脉 门脉高压--侧枝循环开放 临床表现--食管静脉曲张 临床表现--腹壁静脉曲张 临床表现--腹壁静脉曲张 临床表现--痔静脉曲张 门脉高压--腹水的形成机制 腹水 门静脉压力增加 低蛋白血症 淋巴液生成增加 继发性醛固酮增多 抗利尿激素分泌增多 有效循环血容量不足 小动脉 小静脉 血浆胶体渗透压3.72KPa 组织间静水压 -0.87KPa 组织间胶渗压 0.67KPa 组织液生成的有效滤过压 ＝有效流体静压- 有效胶体渗透压 ＝3.2 kPa －3.05kPa ＝0.15 kPa 淋巴管 Pcap 2. 33kPa 血管内外液体交换示