急危重症中的心身医学问题..ppt

急危重症中的心身医学问题 中国人民解放军总医院 解放军医学院 北京301医院 孟庆义 一.从“鬼的故事”谈起 “人”能被“吓”死吗? 办公室的高层电梯只停15-30楼，在30楼工作的小F，一天加班到深夜后，独自坐电梯下楼;电梯每层都停下开门，门外没人，最后，停在了14楼; 门外一白衣女子说：好挤哟，我也要进来...... 心碎综合症 Broken heart syndrome 开摩托车接女友下班，后半夜有点凉，女友温柔的张开双手搂住我。 忽然她摸我脸：“冷吗？” 刚想接口 , 忽然发现腰际女友的双手一直没离开，啊！ 女性，45岁; 因心前区疼痛伴胸闷60分钟入院。 因吵架后情绪激动，突发胸闷、心前区压榨样疼痛，向背部放射，伴出汗，无恶心、呕吐，无晕厥等。 既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史。 体检： T36.5℃，R21次/分，P60次/分，Bp100/60mmHg。 神志清楚，无突眼，巩膜不黄，颈软，颈静脉无充盈，肝颈返流征阴性，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，双肺呼吸音清晰，双肺底可闻及细湿罗音，心界稍大，HR 75 bpm，律齐，无杂音。 首次（发病后3小时）血清CK，CKMB，LDH，cTnT均正常。? 心脏超声： 室间隔中部、左室后部、心尖部节段性运动异常；二尖瓣频谱A大于E，EF42%，主动脉瓣、二尖瓣口均轻度返流。 胸片： 主动脉型心脏，左室增大。 冠脉造影： 左室心尖部运动减弱。 心肌酶和肌钙蛋白 AST?? CK?? CKMB?? LDH???? cTnT?? 6h? 36 165 14 170 阴性?? 12h ?? 39?? 217? ?16?? 161?? 阴性?? 48h ?? 59?? 80?? 19?? 149???? 阴性?? 72h ? ?21?? 36?? 17?? 163?? 阴性 参考值范围 46 197? ? 25?? 300? ? 阴性? 章鱼壶心肌病(Takotsubo cardiomyopathy) 章鱼壶: 日本古代一种捕鱼的工具 短暂性左室心尖球囊综合征 transient left ventricular apical ballooning syndrome 心碎综合症 broken heart syndrome 圣瓶样心肌病 Ampulla cardiomyopathy 应激性心肌病 Stress cardiomyopathy 章鱼壶心肌病 主要特点： （1）以中老年女性居多； （2）在发病前有强烈的心理或躯体应激状态； （3）症状和心电图表现类似急性心肌梗死，但心肌坏死标志物一般均正常，绝大多数患者冠状动脉没有明显的固定狭窄； （4）在急性期，患者心脏收缩功能低下，但心功能常在短时间内恢复；BNP可升高。 （5）左室造影形态类似圆底窄颈的容器。? 尽管患者发病时症状严重, 心力衰竭、心源性休克和心律失常危险较高, 但发病后7~37天内左室射血分数(LVEF)可从20%~49.9%恢复至59%~76%, 院内死亡率仅为1.7%, 95%患者可完全恢复,罕有患者复发。 （1）Takotsubo被误诊为急性MI，可能接受溶栓治疗，可能导致严重出血，甚至死亡。 患者还可能终生接受防治冠心病的多种药物，造成医疗资源的严重浪费。 （2）当Takotsubo患者存在左心室流出道梗阻时，使用正性变力药物可能有严重不良作用。 实际上正性变力药物会加重这种梗阻，可能促使休克发生。? 二.从“以病人为中心”谈起 由传统的功能制护理向以病人为中心( 缺乏反馈和效果评价）的整体护理进行转变。 整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念，是以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。 整体护理的目标是根据人的生理、心理、社会、文化、精神等多方面的需要，提供适合个人的最佳护理。 No Hidden Patient I SEE YOU Patient care center design model The Washburn Clinical Nursing Worktable 病人的理解 情绪障碍 ICU转出的病人， 对于住在ICU仅留有很少记忆或没有印象，或仅记住疼痛、抽吸、缺少睡眠。 住在没有窗户的重症监护病房中要比住在有大窗户房间的病人会留有更多不愉快的记忆。 一些病人唯一的印象是噩梦，他们常有遭受折磨和迫害的感觉，或有妄想、错觉。 病患、使用麻醉剂和镇静剂、重症监