结核性脑膜炎的治疗进展..doc

结核性脑膜炎的治疗进展 马晨阳1 杜斌2 （内蒙古扎兰屯市医保局 扎兰屯市 162650）结核性脑膜炎()是威胁人类健康的重症结核病之一，早期诊断和治疗对预后起关键作用。第1周开始抗结核治疗，70%缓解第2周开始抗结核治疗，50%缓解超过3周才抗结核治疗，疗效极差若不治疗，病死率100%的转归和预后取决于抗结核治疗的早晚、化疗方案正确与否、激素、降颅压、鞘内注射是否适当、所感染的结核菌是否耐药、患者发病年龄、病型、是否有合并症等因素。闫世明治疗原则①早期用药、联合用药、规律用药、适当剂量、全程用药的结核病化疗原则;②选用有杀菌、灭菌作用，且通过血脑屏障良好的药物。 1 抗结核药物的使用 1.常用药物、用法及不良反应 目前对结脑治疗肯定的药物有：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸钠、氧氟沙星等。①异烟肼(H)全杀菌药，早期杀菌作用最强，易透过血脑屏障。成人600-900mg/d，异烟肼代谢属快速乙酰化型，为保持脑脊液中有效抗菌浓度，1200mg/d，儿童15-30mg/(kg.d)，静脉滴注，3个月后减量口服。主要不良反应为周围神经炎及肝脏损害。②利福平(R)，全杀菌及灭菌药，不能或不易透过血脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障是血中浓度的10%-20%，但已超过最低抑菌浓度。成人450-600mg/d，儿童10-20m g/(kg.d)，空腹顿服。主要不良反应为肝、肾功能损害、胃肠道反应、流感样综合征及白细胞、血小板减少。链霉素(S)，半杀菌药，对碱性环境下细胞外结核菌有杀灭作用，不易透过血脑屏障，脑膜炎时是血中浓度的20%。成人0.75-1.0g/d，儿童15mg/(kg.d), 1次肌内注射。主要不良反应为及肾脏损害。④吡嗪酰胺(Z)，半杀菌药，对急性炎症区、干酪病灶生长缓慢的结核菌有特殊杀菌作用。能自由通过血脑屏障在脑脊液中浓度高，可以作为治疗主药。成人1.5g/d，儿童10-20mg/(kg.d)，顿服。主要不良反应为肝脏损害及尿酸增高致关节痛。⑤乙胺丁醇(E)，抑菌药，结脑时中浓度是血液浓度10%-50%，主要不良反应为球后视神经的损害。 2 多耐药结脑的药物治疗 由于结核病患者治疗不规律，导致耐药增多，Patel等统计1999-2002年南非350例中有8.6%的患者对异烟肼和利福平耐药，其中17例患者死亡，这也提示了多耐药的死亡率高。Mukherjee等指出应早期治疗、治疗方案个体化、使用二线药物剂量最大化多种药物同时使用。Nakajima：如果确诊感染耐药结核，4-5种抗结核药加用氟喹喏酮类药物β-内酰胺抗菌素和干扰素。Walwaiker等认为，氟喹喏酮类药物可以在多耐药的患者中长期使用。3 抗结核治疗的辅助用药 Tomioka 研究发现使用白介素-2和粒-巨噬细胞集落刺激因子等免疫调节剂在辅助抗结核治疗中是有效的。Tsenova等通过实验发现免疫调节剂沙利度胺或其同类衍生物在治疗结脑患者中可能有潜在的作用，但不同药物的具体副作用还需进一步考证。 激素应用 作用机制①可以减少脑膜的渗出和脑水肿、促进炎症的消散和吸收、防止纤维组织增生，同时能缓解中毒症状，恢复受损的血脑屏障;②减轻继发性脑血管炎、脑软化和视神经根炎，降低颅神经受损及脑脊液循环通路梗阻的发生率;③减轻型变态反应，抑制结缔组织增生，减少粘连及瘫痕形成。张齐龙推荐③地塞米松:轻型5-l0mg/d×3-4周，重型l0mg/d静滴×3-4周，危重型2-2.5mg鞘内注射每周2-3次；④氢化可的松:成人150-200mg/d静滴×1-2周，儿童7 mg/kg.d×1-2周。 肾上腺皮质激素作为结脑治疗的辅助用药早在1950年就开始使用大多数学者认为使用激素可以降低致死率和致残率，特别是在病情严重的患者中适量使用可以取得很好的效果，但是使用激素也会加重潜在的结核病或中枢神经系统以外的机会菌感染，尽量避免减量过早过快，防止临床症状的复出和颅压增高的反弹现象。结脑最适合疗程仍未取得一致意见，美国胸科（ATS）和疾病控制中心（CDC）推荐结脑疗程最少12个月，如果结核杆菌培养阳性，或症状缓解较慢，疗程应延长至18个月；香港主张I期和II期9-12个月,Ⅲ期至少12个月,一般18个月；国内大陆主张总疗程为12-18个月，强化期多主张不少于3个月，个别提出可延长至9月。5 脑脊液引流减压法的应用 5.1 经腰引流法适应证为：病程1个月；抗结核治疗超过半个月，症状未改善或加重；③头颅CT、MRI显示无明显占位效应，无脑疝，无脑积水或轻度交通性脑积水；脑脊液压力400mmH2O（腰池），蛋白1.5g/L。方法:①常规腰穿引流法; ②硬膜外F3导管留置法。引流时应注意缓慢、适量的原则，一般以末压降100-150mmH2为宜，每次放8-45ml，引