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创建全民健康生活方式 示范社区 台 账 资 料 单位 二〇一 年度 目 录 一、基本内容 创建全民健康生活方式示范乡镇/社区申报表 乡镇/社区基本情况 创建工作相关文件 创建领导小组 创建工作实施方案（包含资金保障） 相关制度（如食堂/餐厅卫生制度、供餐制度） 年度创建工作计划 年度创建工作总结 二、支持性环境 丹阳市健身场所统计表 丹阳市健康活动室统计表 三、健康教育与健康促进 健康宣传栏统计表 健康宣传栏记录表 宣传材料和支持工具发放记录表 健康教育活动统计表 丹阳市健康教育活动记录表 丹阳市群众性健身活动团体统计表 全民健康生活方式行动示范创建效果评估问卷（基线和终期） 全民健康生活方式行动示范街道/乡镇申报表 申报： 报时间： 年 月 日 邮政编码 社区/村数量 常住人口数 联系人 联系电话 电子邮箱 示范 街道/ 乡镇 建设 情况 自评 结果 单位 意见 盖章 二〇 年 月 日 注：此表一式两份，一份上报市疾控中心，一份留存。 乡镇/社区基本情况 社区地理位置