肝硬化病例.pptVIP

讨论―联合治疗的效果 肝硬化患者应该及早抗病毒治疗 肝硬化患者抗病毒治疗，联合的节点前移，可以有效提高疗效 ，延缓疾病进展 有条件的患者，LAM+ADV的初始联合是有效的治疗方案之一 * * * 。 * * * 优化治疗是一个连续的过程，初治患者的贺普丁优化治疗方案可通过基线评估：低病毒载量载量者可选择贺普丁单药治疗，治疗至24周时评估早期应答，如果是完全应答，及HBV DNA阴转，继续贺普丁单药治疗可获得良好疗效。如果24周HBV DNA仍为阳性，则联合应用无交叉耐药药物治疗，如加用ADV优化治疗。对于基线高病毒载量或肝硬化的患者，则可选择贺普丁+ADV初始联合，以提高疗效和降低远期的耐药发生。 * 一例慢乙肝肝硬化代偿期患者的治疗 姓名：*** 医院：******医院 病史简介（2009.6） 男性, 40岁 主诉：发现HBsAg阳性10年，肝功能异常2月 现病史： 患者于10年前体检时发现HBsAg(+)，当时查肝功能在正常范围内，乙肝标志物：HBsAg (+) 、HBeAg (-) 、抗-HBe (+) ，HBV DNA 3.6×107 copies/mL。未接受抗病毒等治疗。以后每年常规检查肝功能均正常。 2009年4月，患者于体检时发现ALT升高 (55 IU/L)，HBV DNA为8.4×107 copies/mL。患者无明显不适，但因肝功能异常遂来就诊。 家族史：弟弟死于肝细胞性肝癌 实验室检查 （2009.6） 肝功能：ALT: 67 U/L ，AST: 45 U/L ，总胆红素: 15μmol/L ，白蛋白: 34 g/L 乙肝标记物：HBsAg(+)，HBeAg (-) ，抗-HBe (+)，抗-HBc (+) HBV DNA定量: 5.7×107 copies/mL (检测低限= 1000 copies/mL) AFP: 8.0 ng/mL (正常 20 ng/mL) 血常规：WBC: 4.9×109/L，Hb: 108g/L ，PLT: 151×109 /L 肾功能：正常 问题1 此时还需何种检查用以制定该患者的最佳治疗方案？ A. 肝穿刺活检 B. 随访系列ALT水平以了解ALT是否持续升高 D. 抗病毒治疗 诊断（2009.6） 进一步检查： B超提示早期肝硬化可能，建议结合临床 作肝脏活检，提示G2S4 诊断：乙肝相关肝硬化 治疗及随访（2009.6-2009.12） 遂给予拉米夫定100mg/天治疗 治疗6个月后，其ALT复常、HBV DNA从 5.7×107 copies/mL降至104 copies/mL 问题2 此时还需何种检查用以制定该患者的最佳治疗方案？ A. 重复HBV DNA定量检测及拉米夫定耐药检测 B. 随访HBV DNA水平以了解HBV DNA是否持续升高 D.联合阿德福韦酯或换用恩替卡韦 治疗选择及随访（2009.12-2010.3） 继续拉米夫定治疗3个月， HBV DNA从104反跳至2.7×105 copies/mL，ALT仍正常 体检： 无异常发现 无进展性肝病体征 实验室检查（2010.3） 肝功能：ALT: 45 U/L ，AST: 30 U/L ，总胆红素: 12.9μmol/L ，白蛋白: 35 g/L 乙肝标记物：HBsAg(+)，HBeAg (-) ，抗-HBe (+)，抗-HBc (+) HBV DNA定量: 2.7×105 copies/mL(检测低限= 1000 copies/mL) AFP: 10 ng/mL (正常 20 ng/mL) 血常规：WBC: 5.4×109/L，Hb: 103g/L ，PLT: 168×109 /L 肾功能：正常 问题3 此时还需何种检查用以制定该患者的最佳治疗方案？ A. 重复HBV DNA定量检测及拉米夫定耐药检测 B.随访HBV DNA水平以了解HBV DNA是否持续升高 C.联合阿德福韦酯 D.换用恩替卡韦 该患者经证实存在拉米夫定耐药 复查HBV DNA水平仍然升高，表明发生病毒学突破 经证实，存在YMDD 变异（M204V） 问题 4 鉴于该患者已发生拉米夫定耐药， 您将如何进一步处理呢？ 停止拉米夫定治疗，换用恩替卡韦1.0mg/d单药治疗 继续拉米夫定治疗，加用阿德福韦10mg/d治疗 C. 停止拉米夫定治疗，换用阿德福韦10mg/d单药治疗 加用阿德福韦6个月（2010.9） 联合治疗6个月后检测HBV DNA，已从病毒学突破时的2.7×105 copies/mL降至3.5×104 copies/mL 肝脏功能正常 问题 5 联合治疗6个月时，患者的HBV DNA仍未转阴。此时应如何调整治疗方案？ A