护理文书书写论述.ppt

入院时身体评估: 身高 170 cm 体重 65 kg 入院时 T 36× P 72次/分 R 16次/分 BP 120/80mmHg 意识：清楚 模糊 谵妄 嗜睡 昏迷 表情： 正常 急性病容 慢性病容 言语：正常 含糊不清 失语 体委：自动体位 被动体位 强迫体位 皮肤：正常 异常（黄染 苍白 发绀 水肿 脱水 疖肿 皮疹 出血点 瘀斑） 具体部位 皮肤破损（部位、大小、程度）： 饮食方式：正常 禁食 鼻饲 造瘘管 肠外营养 营养状况： 好 中 差 四 肢：活动自如 功能障碍 部位和程度 感官功能（视、听、嗅觉功能）：正常 异常 排 泄：排便：正常 腹泻 便秘 失禁 造瘘 颜色或次数异常 排尿：正常 留置尿管 失禁 造瘘 颜色或次数异常 静脉输液：无 有 表浅静脉 套管针 PICC管 大静脉置管 部位 引 流 管：无 有 其 它 绿色通道 内容只填写： “患者因多发伤伴失血性休克，病情危重，由绿色通道直接入手术室。” 医生开临时手术医嘱，不用开长期医嘱 备注：身高体重询问家属，生命体征询问医生 ③患者转科时应简要记录当前主要病情和护理问题、转科原因、转入科室；转入科室应简要记录转入原因、由何科转入、通知医生的时间、目前的护理问题及护理措施、主要医嘱情况等。 ④ 手术病人： 手术前一日记录术前准备、药物使用及交待注意事项等内容。 “患者常规准备明日在硬膜外麻醉下行左股骨颈骨折人工股骨头置换术，今日已备皮，静脉输入头孢美唑钠，给予行详细术前指导及术后相关注意事项，消除患者紧张情绪，晚间处理大便，明晨禁食水。” 对中、小手术患者取消记特护记录的要求，手术当日及术后24小时内各班次只需在一般护理记录单上记录术前准备情况及术后观察、护理等内容即可。 对大手术患者，术后病情平稳无特殊情况只需记录24小时特护记录；如术后病情不稳应视情延长记特护记录时间。 ⑤ 病人出院前，护士应做好出院指导并记录，较具体的记录出院指导的内容。 ⑥ 所写内容均由书写者签名，如未取得资质护士在护士指导下进行记录则需双人签名（护士签在斜线上方）。 护理记录的重要性 护理病理书写的要求及质量标准 文字工整，字迹清晰，出现错字时应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等。 上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用红笔在错字上划双横线，在上方注明修改内容.日期、签全名。 抢救急危患者时，有关护理记录应在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。 住院病案归档前，护士长检查。 我院规定：只要有错即重写或重新打印。 护理病历书写内容 客观资料：是指记录患者症状、体征、病史、 辅助检查结果、医嘱等客观情况以及实施手术、 特殊检查前、医生讲明情况后，患者或亲属签 字的文字材料。 主观资料：医务人员对患者病情发展、治 疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见 而记录的资料、多反映医务人员对患者疾病及 其治疗情况的主观认识。 护理记录限定在客观资料范畴。 书写注意事项 书写护理记录时间具体到分钟； 书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名； 无创性的操作包括：术前准备、术后患者的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录； 记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容； 书写注意事项 对使用约束具、有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意； 护理记录内容应包括非操做性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施； 护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。 临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。 要注意前后书写的连贯性 书写注意事项 病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。 危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟。 护理记录中存在的问题 编造记录内容：前夜值班护士将后夜护理记录写好；未测量生命体征，却有数据记载，如：8:00时已有9:00的血压及病情变化记录等。 护理记录、病程记录、医嘱单、体温单有出入，互不相符。如记录的某