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成果申报编号 河南省中小学综合实践活动成果评选 申报表 ? 成果名称 申报姓名 所在单位 填表日期 河 南 省 教 育 厅 制 填 表 说 明 一、申报书各项内容用黑色签字笔如实填写或电脑打印，要求语言严谨，字迹清晰。 二、申报表需报送一式3份，A4纸复印，左侧装订。 三、每项成果指导教师最多1人。 四、各省辖市、省直管试点县、重点扩权县（市）教育局和厅直各中小学校负责申报的组织工作。 五、材料报送 通信地址：郑州经济技术开发区经南三路12号 　　　　　河南省基础教研室综合实践室（428室） 邮政编码：450016 联 系 人：岳宇巅 联系电话：0371 电子邮箱：yueyudian@163.com 成果名称 成果类型 □ 研究性学习 □社会实践与社区服务 □ 技术教育类 □ 社团活动类（请打“√”） 成果指导教师 性别 民族 出生年月 行政职务 专业 职务 专职或兼职教师 工作单位全称 联系电话 电子邮箱 邮政编码 成果小组组长 （学生） 所在学校 小 组 成 员 姓名 性别 出生年月 班级 小组分工 申报 成 果 内容 简 介 成果 申报形式 教师 自我评价 学校 对 成果 的 评价 学校对指导教师申报意见 盖 章 年 月 日 市教育局或教研室申报意见： 盖 章 年 月 日 评 审 意 见 专家组意见： 组长签字： 年 月 日 教育厅审批意见： 负责人： 　盖 章 年 月 日