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附件1： 司法确认申请书 申请人：（姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址身份证号码等项） 申请人：（姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址身份证号码等项） 申请人因XXXX纠纷，于 年 月 日经 XXX人民调解委员会主持调解，达成了如下调解协议： （写明调解协议内容，或者将调解协议作为附件） 现请求XXX人民法院依法对上述协议予以确认。 申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。 此致 XXX人民法院 附：……（人民调解协议书及有关证明材料) 申请人XXX（签章） 申请人XXX（签章） 年 月 日 附件2: 人民法院诉前调解告知书 20XX年第XX号 XXX司法所： 根据省综治委办公室等五部门《关于实行人民调解、行政调解、司法调解衔接联运机制的实施意见》精神，你辖区XXX（原告）诉XXX（被告）XXX纠纷一案，已征得双方当事人同意，暂缓立案，由你处转交相关人民调解委员会先行调解。请将调解结果于15日内函告我院。特此告知。 附：《民事起诉状》副本一份。 XXX人民法院XXX法庭 年 月 日 诉前调解回函 XXX司法所： 你处转交XXX（原告）与XXX（被告）XXX纠纷一案已调结，现将调解结果回复如下（在选项内划“”）。此书已同时送达XXX人民法院XXX法庭。 □经调解，双方已达成协议（附《调解协议书》副本1份）。 □经调解，双方未能达成调解协议，请按双方当事人的意愿立案审理。 原因如下： XXX人民调解委员会 年 月 日 注：此书一式三份，人民法院（法庭）、乡（镇、街道）司法所和人民调解委员会各一份。 附件3： 人民法院诉中调解委托书 20XX年第XX号 XXX司法所： 根据省综治委办公室等五部门《关于实行人民调解、行政调解、司法调解衔接联运机制的实施意见》精神，你辖区XXX（原告）诉XXX（被告）XXX纠纷一案，在庭审过程中已征得双方当事人同意，委托你处转交相关人民调解委员会进行调解。请将调解结果于15日内函告我院。 附：《民事起诉状》副本一份。 XXX人民法院XXX法庭 年 月 日 诉中调解回函 XXX司法所： 你处转交XXX（原告）与XXX（被告）XXX纠纷一案已调结，现将调解结果回复如下（在选项内划“”）。此书已同时送达XXX人民法院XXX法庭。 □经调解，双方已达成协议（附《调解协议书》副本1份）。 □经调解，双方未能达成调解协议，请按双方当事人的意愿立案审理。 原因如下： XXX人民调解委员会 年 月 日 注：此书一式三份，人民法院（法庭）、乡（镇、街道）司法所和人民调解委员会各一份。 附件4： 矛盾纠纷移交人民调解书 20XX年第XX号 XXX司法所： 根据省综治委办公室等五部门《关于实行人民调解、行政调解、司法调解衔接联运机制的实施意见》精神，你辖区XXX与XXX纠纷一案，经治安调解未达成协议，现移交你处转交相关人民调解委员会进行调处。 附：《治安调解协议》副本一份。 XXX公安局（分局）XXX派出所 年 月 日 注：此书一式三份，公安局（派出所）、乡（镇、街道）司法所和人民调解委员会各一份。 附件5： XXX人民法院 民事调解协议确认书 （20XX）X法XX确字第X号 申请人：（姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）： 申请人：（姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）： 本院于20XX年X月X日受理了申请人XXX与申请人XXX纠纷调解协议案，该纠纷经XXX人民调解委员会组织调解，申请人达成以下协议： 上述协议，于确认书送达后立即履行。 经