高空坠落致心肌梗死..pptVIP

高空坠落致心肌梗死 张丽伟、黄党生、王宇玫 解放军总医院第一附属医院心血管内科 The First Affiliated Hospital of PLA General Hospital 一般情况 男性，24 岁 5米高空坠落20小时由外院转至我院ICU 农民工，否认高血压、糖尿病病史，无早发心血管病家族史，吸烟少量 CT检查：右侧眶外侧壁、右侧颧弓根部、左侧筛窦多发骨折。X光：左桡骨远端骨折，右示指中节指骨骨折，右尺骨近端多发骨折，右侧颧弓根部骨折。腹部B超：肝周少量积液。 入院诊断：高处坠落伤 四肢多发骨折 颅脑外伤 多处软组织挫伤 一般情况 生命征：P 105次/分，BP 119/65mmHg 查体除外伤体征外，心肺听诊无异常 因患者躁动，入院后给予静脉使用镇静剂 追溯生化检查： AST 320u/L， ALT 875u/L， CK 10260u/L，CK-MB 836u/L （2010-10-4） 心脏超声检查：左室心尖部圆隆，运动减弱，室间隔及左室前壁运动减弱，三尖瓣中量返流，EF 36%（2010-10-4） 入院心电图（2010-10-4） 诊治经过 首次PCI (2010-10-27 发病后23天) 首次PCI (2010-10-27) 首次PCI (2010-10-27) 下步策略 继续PCI→无复流? 方案 替罗非班 10ml/h，72小时； 依诺肝素 40mg 2/日，14天； 氯比格雷 75mg 1/日， 阿司匹林100mg 1/日 二次PCI（2010年11月15日-抗栓治疗18天 ） 二次PCI 二次PCI---结果 讨论1----急性心梗原因 年轻农民、消瘦 除少量吸烟，无心血管病危险因素 75g糖耐量试验：阴性 入院血脂检查： CHO 5.03mmol/L， TG 1.06mmol/L，LDL-C 3.3mmol/L 外周动脉检测：ＣＡＶＩ 右5.9 左5.7 ABI 右0.92 左0.94 明确外伤史，发病与外伤关系密切 讨论1----急性心梗原因 心脏钝性闭合伤约占胸部伤的10%～25% 由于均在复杂外伤的基础上发病，易误诊、漏诊 常见心脏挫伤、主动脉夹层、主动脉撕裂等，急性冠脉闭塞少见 常累及前降支，也见于右冠及左主干 讨论2----外伤性心肌梗死的发生机制 在外伤发生后，机体处于应激状态，血浆中肾上腺素、去甲肾上腺素浓度迅速升高，糖皮质激素、内啡呔浓度也升高，引起机体的一系列反应，如心率增快、心肌收缩力增强，血压升高，严重时可致冠脉痉挛，尤其在有冠脉病变的基础上，可致心肌缺血甚至心肌梗死的发生； 血液中血小板数增多，黏附力增强，纤维蛋白原浓度升高，相关凝血因子的浓度也升高，凝血能力增强，继而促进血栓的形成，引起心肌梗死 讨论2----外伤性心肌梗死的发生机制 胸部钝力可使血管腔内的血液压力突然升高，导致内皮细胞和内皮下弹力肌组织遭受机械性损伤、脱落缺失，胶原裸漏，有助于血栓形成，尤其在有血液流变学异常的情况下，更易使冠脉损伤处发生附壁血栓形成而堵塞冠脉 外力作用于冠脉而致动脉内膜破裂，继发血栓形成，或内膜下出血，致冠脉阻塞 外力作用于冠脉致其破裂出血，远端血栓形成 外力作用于冠脉而致冠脉痉挛、作用于粥样硬化动脉使其斑块破裂出血，以及心肌挫伤出血压迫附近的冠脉 * 2010-10-4 2010-10-18 2010-10-25 Rjujin 2.5×20mm 10-16atm 反复抽吸导管、硝酸甘油、地尔硫卓及替罗非班 保守治疗→抗栓治疗? TITAN 2 4.5×16mm ×18atm 解放军总医院第一附属医院心血管内科 * * *