人工终止妊娠3__培训课件.pptVIP

* 中期妊娠引产并发症防治 （一）出血 1．原因 （1）子宫收缩乏力：中期引产时，子宫肌对催产素、前列腺素等敏感性较差，胎儿排出后部分孕妇可因极度疲劳、恐惧、子宫畸形等而发生子宫收缩乏力，导致产时产后出血。 （2）胎盘滞留，胎盘胎膜残留。 （3）软产道损伤：宫颈裂伤、阴道穹窿撕伤较为常见。 （4）凝血功能障碍。 （5）前置胎盘：妊娠16周时，胎盘约占宫腔面积的1/2，而足月妊娠时，胎盘所占官腔面积缩小至1/3~1/4。因此，中期妊娠时胎盘靠近宫颈或覆盖宫颈内口的机会增多。引产时可因胎盘前置而出血。 （6）胎盘早剥：羊膜腔穿刺时刺入胎盘，穿刺针较粗，采用捻转手法，多次重复穿刺等，均可导致胎盘后出血，血肿形成而致胎盘早剥。水囊引产等在行宫腔内操作时，可损伤胎盘，导致胎盘剥离出血。 （7）脐带断裂：中期引产时，胎儿娩出时多呈浸软状态，脐带容易断裂，若未及时发现钳夹住，可有胎儿排出后较多阴道流血。 2．临床表现与诊断 中期引产时出血的临床表现，病因诊断见（第17章 分娩并发症）。前置胎盘出血常出现于引产后宫缩开始前后，常有阵发性腹痛。羊膜腔穿刺形成的胎盘早剥多为隐性出血、患者腹痛、宫底升高、持续变硬、疼痛、压痛，但常无或仅为少量阴道出血。而宫腔内羊膜腔外给药或水囊引产时的胎盘早剥以外在性显性阴道流血为主，在宫缩开始前，少有腹痛或仅感下腹隐痛，出血可在给药或置水囊时出现，若不仔细观察，常在阴道内压塞纱布已被血浸透，甚至完全脱出后才发现。 3．处理 （1）子宫收缩乏力性出血以加强子宫收缩为主，如按摩子宫、应用宫缩剂等。中期妊娠时，子宫肌对外源性宫缩药物敏感性较差，因此用药剂量可稍偏大。 （2）胎盘滞留应仔细检查，进一步明确原因，剥离后未排出者应及时牵出或钳夹排出，粘连者行人工剥离，胎盘植入时可视具体情况处理，必要时行子宫切除。 （3）软产道损伤应修补缝合出血。 （4）凝血功能障碍处理在内科医生协助下，去除病因，针对病因治疗，输新鲜血或成分输血，在适当时机给予抗凝治疗或抗纤溶药物治疗。。 （5）前置胎盘出血时应根据阴道出血量，胎儿大小，宫颈口开大情况综合考虑处理。阴道出血量不多，胎儿较小，宫颈已软化者可进一步加强宫缩，但应严密观察阴道流血情况。阴道出血量多，胎儿较大，宫口开大不足2cm，立即以剖宫取胎结束分娩；宫口开大2cm以上，进一步稍加扩张宫颈，可将胎儿肢体拉下，压迫子宫颈口处胎盘止血及进一步扩大宫口。如果宫口已经扩大，也可行碎胎办法取出胎儿。术中应建立通畅静脉输液通路，做好输血准备，严密观察患者反应，及时发现有无羊水栓塞及子宫损伤。 （6） 胎盘早剥 穿刺所导致的隐性出血，量不多时，可继续严密观察；量较多，短时间内不能结束分娩者，应剖宫取胎终止妊娠。宫腔内羊膜腔外操作所致显性出血，出血不多，严密观察，用外源性催产素或前列腺素加强宫缩，取出水囊；量较多时，短时间内可分娩者，行钳刮术；短时间内不能分娩者，可行剖宫取胎或行宫颈切开后钳刮。 （7）脐带断裂出血，立即行钳刮术娩出胎盘。 （8）失血多者应补液、输血，并应用抗生素预防感染。 (二) 不全流产 绝大多数中期引产方法，均不能将胎盘胎膜一次性完整排出，产后胎盘胎膜残留率较高。各种中期妊娠引产方法的胎盘胎膜残留率不同，水囊引产8％~20％；利凡诺羊膜腔内注射引产最高50％~80％。 1．原因 （1） 中期妊娠胎盘结构特点易致排出不全。 （2） 引产药物使绒毛与蜕膜组织变化坏死不完全或作用于绒毛与蜕膜界面最为明显，常导致胎儿源性部分较完整排出，而蜕膜排出不全。 （3） 过去的人工流产，或曾有宫腔感染使子宫内膜受损，再次妊娠后发生胎盘粘连或植入。 2．临床表现及诊断 胎儿排出后，胎盘迟迟不排出，可伴或不伴阴道流血；或胎盘排出后，持续性阴道流血，宫缩增多，仔细检查胎盘胎膜发现有缺损。部分患者产后阴道流血类似于正常足月产后血性恶露量，但持续时间长，B超检查常发现宫腔内残留物。 3．处理 （1）胎儿娩出后，阴道无流血或流血不多，可等待10~20分钟，20分钟后胎盘仍未排出，应送手术室重新消毒，在无菌操作下仔细检查宫腔内胎盘情况。若为胎盘粘连，行人工剥离胎盘术，娩出胎盘后常规用大号刮匙清宫。若疑为植入性胎盘，立即剖腹手术，手术方式以子宫次全切除术为主，若患者迫切需要保留生育机能，可剖开子宫，行植入胎盘部分切除术，尽量切除胎盘植入部分子宫结构，对植入子宫深肌层的胎盘或穿透性植入胎盘，应行子宫次全切除术或全子宫切除术。 （2）娩出胎盘后，应仔细检查有无胎盘胎膜缺损。阴道出血不多，缺损的仅为胎膜组织且缺损不足