妊娠期肝内胆汁淤积症相关问题__培训课件.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 4、胎儿风险监测 胎儿监护：胎动、胎心、NST、FECG、脐动脉S/D、B超、羊膜镜 胆酸、肝功能监测 子宫收缩监测 34周后更应警惕 5、终止妊娠时机 病情 病程 孕周？ 胎儿情况 终止妊娠时机 急诊终止 适时终止 治疗观察 急诊终止 孕周≥34周，血甘胆酸≥30mg/L，或出现黄疸，胆红素20umol/L ??? 高度怀疑胎儿宫内窘迫 孕周≥28周？ 重型ICP，有分娩先兆 适时终止 孕周为37周，血甘胆酸≥10mg/L，限期终止妊娠 孕32-34周，宫缩4次/小时或强度30mmHg，药物治疗无效者 死胎死产史（原因可能为ICP）孕34周左右??? 治疗观察 血甘胆酸10mg/L，肝酶正常或轻度升高，无黄疸 孕周34周，无急诊终止妊娠指征，尽可能延长孕周 一般ICP病人孕周不宜超过38周 综合评估 孕周34-37周，血甘胆酸10mg-30mg/L 孕周34周，血甘胆酸≥30mg/L 孕周34周，血甘胆酸10mg-30mg/L， ICP合并其他产科合并症，如双胎妊娠、子痫前期、妊娠合并糖尿病等 6、终止妊方式 剖宫产 分娩阴道 宜剖宫产 有不良分娩史 较早发病 伴产科其他并发症 分娩条件差（宫颈、胎儿偏大） 胎儿宫内缺氧可能 伴胎盘功能不良可能 症状严重 除CG外伴其他生化指标逐步异常 重型ICP 可阴道分娩 轻型ICP 分娩期管理 全程胎心监护 有条件胎儿血氧饱和度监测 活跃早期人工破膜 减少第二产程阻力 产程过程中剖宫产指证放松 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 住院指征 血甘胆酸≥10mg/L 甘胆酸5mg-10mg/L，肝酶100U/L和/或出现黄疸 ICP患者出现宫缩 ICP患者瘙痒严重者 门诊治疗无效者 药物治疗 降胆酸、护肝——改善妊娠结局 尚无公认的治疗方案 大量的临床研究可望获得统一有效的药物治疗方案 趋势：联合用药 药物治疗 S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAMe) 熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid．UDCA） 地塞米松(dexamethasone，DX) 易善复(Polyenephosphatidylcholine) 苯巴比妥(phenobarbita1) 消胆胺(colestyramine) 瓜尔豆胶 抗组胺，苯二氮卓类药物 护肝及对症治疗药物 中药 S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAMe) Frezza M于1984年首次使用思美泰治疗ICP，取得了较好的疗效 思美泰治疗ICP的作用机制 通过甲基化对雌激素代谢物起灭活作用 膜磷脂甲基化可恢复肝细胞膜及线粒体膜的结构流动性和Na＋-K＋-ATP酶活性，改善胆汁淤积状况 保护肝细胞骨架，使胆汁酸在细胞内正常转运，促进胆汁的分泌 通过转硫基途径提供谷胱甘肽、牛磺酸、辅酶A等，促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用 SAMe的疗效和安全性 胆汁淤积的生化指标明显降低 肝酶下降 患者瘙痒症状消失或减轻 能显著改善产妇、新生儿预后，减少早产的发生 未发现药物对母儿的不良反应 腺苷蛋氨酸剂量与疗效 建议血总胆汁酸、甘胆酸浓度较高的 患者、常规治疗剂量不敏感患者用 2000mg/d 思美泰用法 静脉常规剂量：500－1000mg/d 静脉大剂量：1500－2000mg/d 静脉滴注 共7-14天 口服片剂：1000mg/d 给药方式选择： 血甘胆酸≥10mg/L——静脉 血甘胆酸 10mg/L——口服 轻症单独 重症联合 熊脱氧胆酸（UDCA） 口服: 10-15mg/kg/d 妊娠早期禁用 治疗作用和胆汁中的浓度密切相关，而不取决于血药浓度 UDCA药物吸收分布 肝 肠 60％ 吸收入肝 肠肝循环 95％ 重吸收 口服 UDCA的治疗作用和胆汁中的浓度 密切相关，而不取决于血药浓度 UDCA作用机制 促进胆酸排泌并抑制其重吸收 拮抗疏水性胆酸细胞毒，保护肝细胞 抑制胆固醇的合成，促进其排泌和转化 免疫调节、抗氧化及抑制细胞凋亡 其他药理作用：重建胎盘转运胆汁酸的能力,改善胎儿心肌功能，减少胎儿并发症 UDCA的安全性 动物实验证