201603关键环节质量考核反馈与整改措施.docVIP

急危重症患者质量考核反馈与整改措施 2015年三季度医务科按计划组织质控医师对全院各病区的急危重症患者管理进行了质控检查，每个病区抽查3-5份急危重症病历，通过检查反映出各病区对急危重症患者较为重视，总体质量持续好转，但检查中仍发现一些问题没有得到有效整改，具体总结如下： 一、急危重症患者质量管理存在问题： 1、个别疾病符合危重症的标准，但医嘱中未开具病危（重），如脑外伤、脑血管意外等，总体例数较一季度明显减少； 2、病程记录不及时或漏记，按病历书写规范要求，病危重患者至少每天记录一次病程，病情变化随时记，但个别职工未执行； 3、部分医患沟通内容不详实，带有黏贴复制痕迹，未根据病情加以修改； 4、少数入院评估不具体，特别是未反映出病情危重，如冠心病、慢阻肺等对心功能未作评估； 5、个别危重患者抢救后未书写抢救记录，如脑外伤病例； 6、仍有个别抢救病历首页中抢救次数以“—”替代； 7、三级查房制度执行不到位。①上级医师查房记录内容简单，无分析及指导意见；②少数病危重患者上级医师查房不及时。 8、仍有指纹不规范，无从辨认，未注明部位。 前三季度病历质量甲级率统计 前三季度缺陷数统计 二、原因分析： 1、少数医师责任心不强，工作马虎，以完成书写为目标，有的书写病程记录等不及时，打印时未对电子版本认真核对，导致打印错误。 2、医疗安全意识差，平时诊疗工作不注重医疗安全，书写不认真，未严格执行病历书写规范，黏贴复制后未仔细核对、修改。 3、技术水平提升不快，目前诊疗的基础工作大部分由住院医师完成，其基本功相对较差，书写病历难免达不到要求。 4、少数科室诊疗工作相对较忙，工作难免顾此失彼。 5、培训工作与院科两级质控不到位，没有加强考核。 三、整改意见及要求： 各病区要持续关注急危重症患者的管理，加强科内学习和科室质控工作与考核，注重方式方法，掌握质控技巧，要求如下： 1、认真学习《医院住院病历质量评定标准》并执行，要求职工写好每一份住院病历。 2、病危（重）患者均应根据病情签署病危（重）通知书，并执行好医患沟通制度，掌握沟通技巧。 3、按规范书写抢救记录：内容详见培训记录。抢救记录由经治医师书写，主治及以上医师审签。抢救记录的书写时机为病情初步平稳后6小时内。病情平稳24小时后再次抢救作为第二次抢救。 4、规范进行入院评估，具体病情具体评估，不能千篇一律，生搬硬套，包括是否病危重、急诊、是否有潜在病情变化等，杜绝复制黏贴现象。 5、认真落实医疗核心制度，特别是落实讨论制度，讨论要有具体内容，结合实际病情。 7、强化法律意识：保证指纹清晰可辨，病历杜绝涂改刀刮现象，防止原则性错误发生等。 医务科 2015年9月 围手术期管理质量考核反馈与整改措施 2016年一季度医务科按计划组织质控医师对全院各手术科室的围手术期管理进行了质控检查，共抽查37份手术病历，各科总体情况较去年有所好转，如各科均重视医患沟通工作，围手术期抗菌药物的使用进一步规范，基本完善术前检查，应进行术前讨论的均有科室讨论记录等，但检查中仍有些问题经多次反馈持续改善效果不明显，没有得到有效整改，具体总结如下： 一、围手术期质量管理存在问题： 1、少数病例使用抗生素不规范：无菌手术术后使用抗生素时间长，＞72小时，取内固定手术不建议使用抗生素，骨科明显，但总体有持续改进；术前使用头孢类抗菌药物选择三代为主不规范；初级职称医师未经主治医师审签开具限制级抗生素等。 2、仍有个别手术患者术前未行感染性疾病筛查，如患者拒绝应患方签字。 3、手术医嘱开具时机不不熟悉，主要是只为了缩短平均住院日。 4、CHA评分表缺项未填，包括局部麻醉下所行手术。 5、个别科室手术安全核查工作执行不熟练，往往遗漏相关步骤。 6、个别病例未制定手术计划或手术计划不具体，未针对手术并发症及意外情况制定防范措施。 7、病程记录不规范或简单：三级查房记录内容简单或拷贝，未针对病情分析，提出进一步诊疗措施。 8、术前诊断不完全明确未进行术前讨论，如术前诊断“腹痛待查：急性阑尾炎”虽充分考虑急性阑尾炎，但毕竟未确诊，建议讨论。 9、医嘱有涂改现象。 10、手术名称不规范：如术前诊断胃间质瘤，手术方式为胃癌根治术。 缺陷总数对比统计图 前三季度病历质量甲级率统计 二、原因分析： 1、少数医务人员对围手术期管理不重视，责任心不强，没有较好地执行各项制度或规程。 2、个别低年资医师业务能力不强，对临床技术操作规