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煤炭工业建设工程竣工验收备案表 工程名称： 建设单位： 备案机关： 备案编号： 备案日期： 煤炭工业建设工程质量监督总站监制 工程竣工验收备案表 工程名称 工程地址 工程规模 工程类别 结构类型 可行性研究报告或规划许可证号 开工报告或施工许可证号 监督注册号 单位名称 资质等级 项目负责人 联系电话 建设单位： 勘察单位： 设计单位： 施工单位： 监理单位： 质量监督机构： 备案理由： 本工程已按《建设工程质量管理条例》第十六条规定通过了竣工验收，条件具备，验收合格，备案资料齐全。现报送备案。 建设单位负责人： （公章） 报送时间： 年 月 日 竣工验收意见 勘察单位意见 单位（项目）负责人： 年 月 日 （公章） 设计单位意见 单位（项目）负责人： 年 月 日 （公章） 施工单位意见 单位（项目）负责人： 年 月 日 （公章） 监理单位意见 单位（项目）负责人： 年 月 日 （公章） 建设单位意见 单位（项目）负责人： 年 月 日 （公章） 竣工验收备案文件清单 内容 份数 验证情况 备注 1、工程竣工验收报告 2、工程开工报告或施工许可证 3、可行性研究报告或规划许可证及其设计（计划）批复文件 4、设计文件审查结论（包括安全专篇审查） 5、煤炭建设工程质量技术资料、监理资料 6、单位工程质量验收文件 7、单位工程验收记录 8、煤炭安全监察部门的验收结论 9、消防、环保部门审核认可文件 10、矿井、露天矿、选煤厂各生产系统调试结果报告 11、其它文件 备案意见 本工程的竣工验收备案文件于 年 月 日收讫，经验证文件齐全。 备案机关负责人： 经办人 日期 备案机关意见： （公章） 经办人： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 矿区质监站负责人： 年 月 日 煤 炭 工 业 建 设 工 程 单 位 工 程 质 量 认 证 申 请 书 单项工程名称: 单位工程名称: 工 程 类 别: 工 程 性 质: 建设单位： （公章） 年 月 日 煤炭工业建设工程质量监督总站制 单位工程名称 资金来源 建设单位 项目负责人 勘察单位 资质 项目负责人 设计单位 资质 工地代表 施工单位 资质 施工负责人 监理单位 资质 总监理工程师 检测单位 资质 负责人 设计工程量 完成工程量 计划工作量 完成工作量 开工日期 竣工日期 工程内容及技术特征： 单 位 工 程 验 收 评 级 意 见 该工程经我单位组织验收，工程质量符合法律法规、标准规范和工程建设强制性条文的要求，工程质量等级评级为合格，同意申报质量认证。 验收人员签名 建设单位（公章） 年 月 日 设计单位（公章） 年 月 日 施工单位（公章） 年 月 日 监理单位（公章） 年 月 日 注：1.此表由建设单位组织填写 ； 2.评级意见要填详细意见内容。 煤 炭 工 业 建 设 工 程 单 位 工 程 质 量 认 证 书 单项工程名称: 单位工程名称: