10缺血再灌注损伤-liujing解析.ppt

第十章 缺血-再灌注损伤 医学院刘靖 近些年随着休克治疗的进步以及溶栓疗法、体外循环、心肺脑复苏、器官移植等方法的建立和应用，使许多器官缺血后再得到血液灌注。 心脏介入手术 冠脉支架置入前后 二、 缺血-再灌注损伤出现的条件 1 缺血时间：越短越不易出现再灌损伤；过长也不会，因为组织会因缺血发生不可逆损伤。 2 侧枝循环：容易形成侧枝循环者不易发生IRI 3 需氧程度:需求越大越易发生，如心、脑。 4 再灌注条件：？大量实验和临床观察发现 三、 发生机制 （一）氧自由基的作用（氧反常的机制？） 2.缺血—再灌注时OFR增多 产生的途径： 1） 黄嘌呤氧化酶形成↑ 2） 中性粒细胞呼吸爆发（NADPH氧化酶途径） 3） 线粒体的损伤 4） 儿茶酚胺增加 1968年由Ames率先报道脑缺血-再灌注损伤。 有人提出细胞质内钙聚积及氧自由基导致的脂质过氧化在迟发性神经元死亡中起重要作用。 3.钙超载引起组织细胞损伤 1）线粒体功能障碍 胞浆[Ca2+]↑ 线粒体摄钙↑ 早期：代偿 晚期：磷酸钙形成 ATP消耗↑、生成↓ 2）激活膜磷脂酶 分解膜磷脂，导致细胞膜和细胞器膜的损伤 3）促进氧自由基生成 激活XO 4）使肌原纤维过度收缩 (1)胞浆内高Ca2+ (2)再灌注期消除了H+对心肌收缩的抑制作用 三）微血管损伤和白细胞的作用 1、缺血-再灌注时白细胞增多的机制 1）粘附分子（adhesion molecule）增多 是指由细胞合成的、可促进细胞与细胞之间、细胞与细胞外基质之间粘附的一大类分子的总称，如整合素、选择素、细胞间粘附分子等。 2）趋化因子增多 2、中性粒细胞介导的缺血-再灌注损伤 1）微血管损伤 表现：无复流现象（no-reflow phenomenon）：在再灌注时放开结扎动脉，重新恢复血流，部分缺血区并不能得到充分的血液灌流的现象。 机制a.微血管血液流变学改变：白细胞粘附 b.微血管口径改变：内皮肿胀;缩血管物质的释放 c.微血管通透性增高 2)组织细胞损伤 激活的VEC和PMN可释放大量生物 活性物质如FR、蛋白酶、细胞因子 总结：IRI的主要发病机制 再灌注 中性粒细胞 无复流 致炎因子↑ 氧自由基↑ 钙超载 细胞损伤 缺血 O2 Ca2+ 细胞坏死 缺血损伤恢复 四、IRI对机体功能的影响 一）IRI对心功能的影响 再灌注性 心律失常 心肌动作电位时程不均一 心肌动作电位后延迟后除极的形成 心肌电生理特性改变 纤颤阈降低 NO减少 心功能 变化 心肌舒缩 功能降低 心肌顿抑 钙超载 自由基爆发性生成 心肌代谢变化 ATP含量降低 ATP合成的前体物质不足 缺血心肌对氧利用障碍 细胞膜破坏 肌原纤维结构破坏 线粒体损伤 心肌超微 结构变化 IRI对心功能的影响 二）脑IRI损伤的变化 * * 患者，男，54岁，因胸闷、大汗1h入急诊病房。 体查：血压65/40mmHg，意识淡漠，心率37次/min，律齐。既往有高血压病史10年，否认冠心病史。心电图示Ⅲ度房室传导阻滞。给予低分子右旋糖酐等进行扩冠治疗。入院上午10时用尿激酶静脉溶栓。10时40分出现阵发性心室颤动（室颤），立即给予除颤，至11时20分反复发生室性心动过速、室颤，冠状动脉造影证实：右冠状动脉上段85%狭窄，中段78%狭窄。 病例分析 问题：患者溶栓后出现了什么病理过程?机制？ 体外循环设备 一、 发现历程 1955年，Sewell结扎狗冠状动脉后，如突然解除结扎，恢复血流，动物室颤而死亡. 经皮冠状动脉腔内 成形术（PTCA） 放置支架 PTCA结合支架治疗冠心病患者，成功率较高，长期生存率较高 1967年，Bulkley 和Hutchins发现冠脉血管再通后的病人发生心肌细胞反常性坏死。 这种在缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象被称为缺血-再灌注损伤，ischemia reperfusion injury（IRI）。 疑问：有些患者发生，有些不发生，why？ 用低氧溶液灌注组织器官或在缺氧条件下培养细胞一定时间后，再恢复正常氧供应，组织及细胞的损伤不仅未能恢复，反而更趋严重，这种现象称为氧反常。 预先用无钙溶液灌流大鼠离体心脏一段时间，再用含钙溶液进行灌流，心肌细胞酶释放增加，肌纤维过度收缩及心肌电信号异常，称为钙反常。 缺血引起的代谢性酸中毒是细胞功能及代谢紊乱的重要原因，但在再灌注时迅速纠正缺血组织