IgA肾病研究最新进展__培训课件.pptVIP

湘雅医院肾内科 刘抗寒 指导老师 周巧玲 读书报告 原发性IgA肾病是世界范围最普遍的原发性肾小球肾炎，约占进展性肾功能不全的1/3的。 20%-40%的IgA肾病病人在20-25年以后进入终末期肾功能衰竭。 IgA肾病以成年男性居多，40%的病例表现为反复的肉眼血尿，大部分的病人表现为持续或间断的镜下血尿。个别可表现为急性肾功能不全（新月体肾炎或者由RBC堵塞肾小管引起）。 IgA肾病的发病机制 尚未完全了解。 它以IgA的系膜区沉积为特征，伴或不伴C3、IgG、IgM的沉积。 最近的观点认为：半乳糖缺乏的IgA1合成后，形成循环免疫复合物，进而与系膜细胞相互作用，导致了IgA肾病的产生。 IgA1的结构 IgA是由两条相同的轻链（κ、λ链）和两条重链（α链）组成的四聚体。它分为IgA1和IgA2 。循环中的IgA主要有骨髓产生，约90%的为IgA1，主要以单体的形式存在。而分泌物中的IgA（sIgA)以二聚体的形式存在。 IgA肾病患者一半的病人血浆IgA1是升高的。 IgA1的结构： IgA1分子中特异性的糖链在IgA肾病 发病中起关键的作用 IgA1有一个铰链区，在重链的第一和第二不变区之间，是一个富含脯氨酸、丝氨酸、苏氨酸并有三到五个O-糖链。正常人IgA1铰链区的 O-糖链组成是多样化的。以半乳糖-N-乙酰氨基半乳糖的单体或者二糖多见。 IgA1的结构：O-糖链是分步合成的 在IgA肾病的患者中，循环中的IgA1铰链区的部分o-糖链是半乳糖缺乏的。在过敏性紫癜性肾炎患者中也是如此。有人观察到IgA肾病的患者B细胞中半乳糖转移酶的活性是下降的。 由于缺乏半乳糖，铰链区的糖肽、N-乙酰 氨基半乳糖就会被特异性针对多聚糖或者糖肽的抗IgA1或IgG抗体识别，导致循环免疫复合物（CIC）的形成。-----------免疫途径 铰链区糖肽异常的糖基化的IgA1分子易于自我聚合形成大分子复合物（与CD89相关）。------------非免疫途径 CIC和聚合形成的大分子IgA1由于分子量太大而不能被肝脏所代谢。当他们通过肾脏循环时，由于系膜细胞对高分子量的IgA1有很高的亲和力，因而结合在系膜细胞区。 （目前部分研究指出在系膜细胞上有IgA1的特应性受体。研究较多的主要是CD71（转铁蛋白受体）和Fc α/μ受体。） IgA1免疫复合物激动系膜细胞： 是IgA肾病发病机制中的始动事件。 体外试验已经证实，IgA1免疫复合物可以刺激促炎症因子（如细胞因子、趋化因子和生长因子）的产生，而后者进一步诱导系膜细胞增殖或细胞外基质的产生。 体内试验表明，尿IL-6、小管和间质表达的ICAM-1、肾内的促炎症细胞因子、趋化因子都与肾脏损害相关，并有预测其发展的价值。 激动的系膜细胞能够影响肾小球其他细胞。 IgA肾病的遗传因素 虽然IgA肾病是免疫性疾病，但是遗传在IgA肾病的发生发展中占有重要地位。 异常的IgA1的合成和系膜细胞对沉积的IgA循环免疫复合物的反应可能都有遗传的背景。 部分患者呈家族聚集现象。 TNF-、INF-、IL-4、CD14编码基因的 等位基因被证实与IgA肾病的发展是相关的。 国外对30个IgA肾病患者进行全基因分析，发现IgA肾病和染色体6q22-23的D6S1702和D6S262多态性标记之间紧密连锁。 上呼吸道感染 （病毒、细菌） 半乳糖缺乏的IgA1 针对IgA1的抗体 大分子循环 免疫复合物 清除 减少 系膜区 沉 积 激活系 膜细胞 增殖、 基质增多 IgA肾病的治疗 缺乏特异性治疗。 治疗主要强调降低尿蛋白（0.5克/天被认为是一个比较合理的目标）。 和其他肾脏疾病的治疗一样，戒烟、避免使用非甾体类消炎药、在尿蛋白超过1g的情况下，血压控制在125/75mmHg. IgA肾病的治疗 ACEI和ARB 免疫抑制治疗（Glucocorticiods、CTX、azathioprine、MMF、雷公藤多甙） 抗凝（肝素、华发林、潘生丁） 鱼油 扁桃体摘除 Vit E 皮质激素在IgA肾病中的作用：RCT 1. Pozzi C等对86位肾穿刺证实为IgA肾病、尿蛋白在1.0-3.5g/d、血肌酐=133umol/l的病人进行了RCT。 治疗组分别在第1、3、5月给予甲强1g/d，连续3天，其余时间给与强的松0.5mg/kg治疗6个月。对照组只给予支持治疗。以血肌酐水平增加50%为终点，结果发现：观察5年后治疗组和对照组分别有9和14位患者到达终点（P0.048)。影响