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＜ホメオパシー質問票＞ 郵送?ＦＡＸでご返信される方はいずれかに○をしてください。 1、直接相談（電話による）ご予約日…　　月　　日　　　先生　　　 2、通信相談 ※黒色のボールペンでご記入下さい。 記入日： (?????) 氏名： 男?女 年齢： 生年月日：西暦 年 月 日 (?????) 住所：〒 Tel: Fax: ????????（PC）　　　　　　　　　　　　　????????（携帯） 職業： 出生体重