慢性肾病-矿物质和骨代谢紊乱__培训课件.pptVIP

目标……第一步要降低血磷，除前面的饮食治疗控制磷摄入外还可应用磷结合剂，其使用适应症是……。种类有含磷不含磷，无论哪种都能有效降低血磷，常用含磷结合剂有碳酸钙、醋酸钙，为避免高钙血症及转移性钙化的发生，每日含钙的磷结合剂中钙离子定的量不超过1500mg，每日总钙离子摄入不超过2000mg；如果存在高钙血症或血管、软组织钙化的患者应考虑应用不含钙的磷结合剂，研究表明此类磷结合剂能有效降低血磷而不增加高钙血症发生率，对于血磷2.26mmol/L者，可以短期应用含铝的磷结合剂（胃舒平），一般不超过4周，然后换用其他制剂。 * 第二纠正低血钙，当……时就应该应用给予钙剂或维生素D制剂，补钙的话每日总钙离子摄入不超过2000mg，血清钙磷乘积维持在4.25mmol2/L2(55mg2/dl2)。 * 活性维生素D可以在mRNA水平抑制PTH分泌，减少甲状旁腺细胞增生，增加甲状旁腺对钙的敏感性，间接促进小肠对钙的吸收提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌。其不仅有利于高转化性肾性骨病的治疗还有利于继发性甲状旁腺功能亢进所致的其他全身器官损坏的恢复。原则上采取……。种类有……方法包括……口服有……夜间睡前肠道钙负荷最低，此时服用可以减少高血钙的发生率，增大抑制PTH的作用。口服冲击能提高治疗有效性，减少不良反应，适合于中重度继发性甲状旁腺功能亢进者，常用于血透患者，我国一般推荐的剂量是：……。静脉用药主要指静脉冲击，因其不经过胃肠道，直接分布到组织中，高钙血症发生率低，生物效价高所以特别适用于血液透析患者，剂量国内尚无统一标准，但是剂量可以参考口服冲击的量。我们已经反复说到活性维生素D常见的不良反应是高钙血症，出现时应减少含钙的磷结合剂用量或使用不含钙的磷结合剂，同时使用低钙透析液，严重时应减少其用量或停用。如果血磷未能很好控制，血钙水平有随治疗升高，导致血钙磷乘积升高，就会增加转移性钙化的危险性。 * 因此为了减少活性维生素d治疗中出现的高血钙，人们一直在寻求升高血钙作用小的维生素D类似物，目前临床研究已证明如帕立骨化醇、度骨化醇等均能有效抑制PTH的分泌，而升高血钙的作用比活性维生素D小。治疗继发性甲状旁腺功能亢进还有一类药是钙敏感受体激动剂，临床研究已证明其可降低循环中的iPTH水平，降低钙磷乘积，由于没有升高血钙的作用，可与维生素D制剂合用。此外在治疗继发性甲状旁腺功能亢进时还应增加透析充分性，以有效降低血磷、充分清除毒素，纠正酸中毒，改善骨对PTH的反应。 * 骨软化的治疗需视病因而定，前面说过慢性肾衰竭患者骨软化症的发生大部分与铝中毒有关，治疗的主要方法就是祛除导致铝中毒的因素，同时应用去铁胺治疗清除体内过多的铝。 无动力性肾性骨病近年来发病趋势增多，前面已经说过其发生可能与活性维生素D不合理使用导致对PTH过度抑制有关，治疗上应合理应用维生素D，定期监测血钙磷PTH，以及时调整用量，高血钙者应减少饮食中钙的摄入和降低透析液中钙的水平。 * 以上就是今天我想讲的关于肾性骨病的全部内容，对于在座的老师应该只能算个复习过程，不过对于我自身来说我是个很好的学习过程，也希望在座的研究生和实习同学在听了我关于肾性骨病的课后在肾内实习中再遇到慢性肾衰患者关于降血磷、补钙、应用骨化三醇等问题的时候能有多一点思考。 * 慢性肾病-矿物质和骨代谢紊乱 分类及发病机制 1 2 4 3 临床表现 评估及诊断 治疗 主要内容 1、分类及发病机制 甲状旁腺功能亢进性骨病,骨形成率(BFR)↑↑,以纤维性骨炎伴骨质疏松和骨硬化为特征。典型生化改变:Ca2+↓、AKP↑,iPTH↑↑。 以无细胞性骨样组织大量增生、BFR、骨矿化率↓为特征，又分骨软化症和无动力性骨病。 兼有高转化和低转化肾性骨病的表现，常以纤维性骨炎和骨软化症并存。BFR正常或↓，总骨量变化不定。 组织形态学和骨动力状态 2、临床表现 高转化性肾性骨病和低转化性肾性骨病临床表现的差别 表现 高转化性肾性骨病 低转化性肾性骨病 原因 长期维持性HD患者 高龄、DM、CAPD、过度应用VitD3、铝中毒 骨痛 较轻 严重 骨折 少见，愈合好 常见，愈合差 肌无力 轻至中度