颅高压的渗透治疗甘露醇和高渗盐水20140722__培训课件.pptVIP

讨 论 高渗盐水的输液速度:从国内外众多文献中无统一的使用要求，有的报道为快速静滴，有的报道为持续泵入，我们一般在开颅前常规使用3%HS200ml快速静滴，一般在15到20分钟内，病房输液多数为维持或者持续泵入。多数文献倾向于快速静滴，但是一定要有深静脉置管，患者是否有心衰等不良反应。 高渗盐水对于脑血管疾病（缺血性、脑出血）、自发性蛛网膜下腔出血所致的血管痉挛、合并有休克、低灌注的外伤以及对甘露醇无效、甘露醇反跳的患者效果比较好。 讨 论 由于血脑屏障对钠离子通透性低于甘露醇, 所以理论上HS 应比甘露醇更有效降低颅内压。近年一些学者开始重新评价 HS 降低颅内压的疗效，结果发现HS 具有良好的降颅压作用，并且对高颅压危象以及对甘露醇无效的恶性颅高压患者效果较好。HS 在降低颅内压的同时不引起MAP 的降低，因此可以提高 CPP。 讨 论 脑水肿和颅高压是神经科常见的临床症状，常使用甘露醇和高渗盐水脱水治疗，缓解症状。大量的临床研究表明高渗盐水的降低颅内压的作用强于甘露醇，但是这种差异的大小和临床意义尚不明确，缺少两者对于生存率及神经功能影响的临床研究。在将来的研究中， 仍需要大量的动物实验及大样本、多中心的随机双盲对照试验来明确两者起始时间、持续时间、剂量、适应症等。 讨 论 * 我们都知道甘露醇是一种分子量大约为182KD的糖醇，在体内几乎无代谢，直接从尿液中排出。它的半衰期受肾小球滤过率影响。 * * 高渗盐水的最大使用剂量从3%到23.4%不等，尚无研究证实最佳使用浓度。给药浓度主要依据给药后机体的总渗透负荷。有研究表明当给予较高浓度的高渗盐水（例如：23.4%），机体总渗透负荷维持在200–300mOsm，而当给予较低浓度高渗盐水（例如：3%-10%），机体总渗透负荷维持在较高水平300–900 mOsm。 最近研究表明在中风和占位性病变使用高渗盐水治疗，当机体血浆渗透压 350 mOsm/l时， 可明显减低脑水肿。 * 颅高压的渗透治疗:甘露醇和高渗盐水 南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院神经外科 陆海 2014-07-26 脑水肿和颅高压是神经外科常见的症状之一，常出现在创伤性脑损伤、脑血管疾病（缺血性、脑出血、自发性蛛网膜下腔出血）、颅内肿瘤、颅内感染和休克等疾病中。颅高压被认为是主要的死亡原因，和疾病的预后密切相关。临床上，使用高渗性药物作为脱水剂，可有效有效降低颅内压，减轻脑水肿，减少继发性脑损伤。甘露醇和高渗盐水是常用的脱水剂，用于治疗脑水肿和颅高压。 概述 早在1919年人们首先发现HS有缩小脑容积的作用，并由此奠定了渗透疗法概念的基础。1962年甘露醇用于临床，已成为目前降颅压的一线药物。但是随着临床应用的推广，其不良反应越来越受到人们的关注：反复给药可导致急性肾功能衰竭、电解质紊乱、甚至可能加重脑水肿（即反跳现象）以及直接激活脑细胞凋亡和增加患者的病死率。近年来对HS的降颅内压作用进行老药新用重新评价，动物实验和临床研究均显示HS通过多种机制降低ICP，包括优化全身及脑的血流动力、减轻脑水肿、调节血管痉挛、改变脑组织的神经化学及免疫活性。HS有比甘露醇更好的降颅压效果而不良反应又明显少于甘露醇。 概 述 甘露醇 作用机理 在血脑屏障( blood- brain barrier, BBB ) 内外建立渗透压梯度，将脑组织中的水分带入血管内，并通过肾脏将水分排出体外。 增加循环血量，减少红细胞压积、粘滞度，从而提高心输出量和平均动脉压。循环血量和大脑供氧的增加使脑血管收缩，从而减轻脑组织血容量、降低颅内压，增加脑灌注压。 Koenig MA, Bryan M, Lewin JL III, Mriski MA, Geocadin RG, Stevens RD. Reversal of transtentorial herniation with hypertonic saline. Neurology. 2008;70(13):1023–9. Rosner MJ, Coley I. Cerebral perfusion pressure: a hemodynamic mechanism of mannitol and the post-mannitol hemogram. Neurosurgery. 1987;21:147–56. 甘露醇 治疗的起始 正常颅内压成人0.7~2.0KPa（5~15mmHg）。 当颅内压大于2.7KPa （20mmHg）作为甘露醇使用的初始颅内压。 当颅内压大于 30 mmHg或者脑灌注压小于70 mmHg的患者使用甘露醇后，颅内压下降的程度