失血性休克-病例模板.doc

《综合护理教程》案例模版 学生用教案 失血性休克病人急救护理综合训练 一、背景资料 失血性休克主要由于大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破裂、消化性溃疡、宫外孕、肿瘤自发破裂等原因引起大出血，当出血量超过全身总血量的20%时，即可发生休克。失血性休克是外科最常见的休克之一，发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，常因多器官功能衰竭造成死亡。因此，临床上在护理失血性休克病人时，应迅速做好抢救前准备工作，正确配合医生实施各项抢救措施，严密观察抢救过程中病情的变化，这些也是进行失血性休克病人急救护理教学时的重点内容。 二、教学目标 1、初步学会失血性休克、脾破裂的临床诊断思路。 2、掌握失血性休克病人的急救护理措施。 3、熟悉急诊手术前的准备工作。 三、教学病例 失血性休克病例 姓名：刘梅 性别：女 年龄: 26岁 主 诉：左季肋部被汽车撞伤后疼痛，头晕、无力半小时。 病史摘要：下午6时左右骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，头晕、无力，半小时后被汽车司机急送到医院。 体格检查：T 35℃、P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHg、CVP 1cmH2O、SPO2 92%。痛苦面容、面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷。腹胀、全腹轻度压痛、反跳痛和肌紧张，以左上腹明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，其他查体未见异常。 辅助检查：腹腔穿刺抽出不凝固的血液。 情景设计 1、初步评估该病人存在什么疾病?有何依据? 2、病人被送急诊室，做为接诊护士，应立即采取的护理措施是什么？ 3、10分钟后病人仍然腹痛，T 36.5℃、P 103次/分、R 20次/分、BP 90/60mmHg、CVP 4cmH2O、SPO2 94%，腹部体征同前，此时应进一步采取哪些护理措施？ 4、经过半小时的抢救，病人腹痛加重，生命体征好转：T 36.5℃，P 103次/分，R 20次/分，BP 90/60mmHg、CVP 4cmH2O、SPO2 94%，全腹压痛、反跳痛和肌紧张明显，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。病人拟转手术治疗，术前半小时准备工作有哪些？ 四、教学设计 失血性休克病人急救护理综合训练的教学设计 步骤 设计 目的 训练内容 教学情景等要求 ECS病情编辑 第一步 临床诊断思维训练 1、脾破裂 依据 （1）病因：左上腹受伤史。 （2）症状：左季肋部疼痛。 （3）体征：腹胀、全腹轻度压痛、反跳痛和肌紧张，以左上腹明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。 （4）辅助检查：腹腔穿刺抽出不凝固的血液 1、监护仪显示：T 35℃、P 115次/分、R 24次/分、BP 80/55mmHg CVP 1cmH2O、 SPO2 92% 2、学生记录：病因、主要症状、阳性体征、并列出初步诊断。 Set:液体丢失(血液)1800ml Set:固定心率115下/分 Set:分流分数0.30 Set:体温35摄氏度 Set:呼吸频率24次/分 Set:阻力系数:静脉回流3 Set:瞬目慢 2、失血性休克 依据 （1）病因：脾破裂。 （2）症状：头晕、无力。 （3）体征 ①生命体征：血压与脉压差脉搏、呼吸体温 Set:固定心率115下/分 Set:分流分数0.30 Set:体温35摄氏度 Set:呼吸频率24次/分 Set:阻力系数:静脉回流3 Set:瞬目慢 第二步 该病人急诊入院，需立即采取的护理措施 1、安置休克体位 2、严密观察生命体征，并详细记录保持呼吸道通畅迅速建立静脉通路密切观察病情? 注意神志、尿量变化，T、P、R、BP每15～30 min一次，休克病人应给予保暖，避免受寒按时给患者翻身，按摩受压部位，防止褥疮发生患者输液输血、管的通畅详细记录各项抢救措施，准确记录液体出入量做好心理护理病人有精神紧张，焦虑不安和恐惧心理，护士应向患者及家属解释手术的重要性、意义和目的、手术过程及手术的安全性配血并详细记录保持呼吸道通畅呼吸道迅速建立静脉通路密切观察病情? 注意神志、尿量变化，T、P、R、BP每15～30 min一次，休克病人应给予保暖，避免受寒按时给患者翻身，按摩受压部位，防止褥疮的发生患者输液输血、管的通畅详细记录各项抢救措施，准确记录液体出入量做好心理护理向患者及家属解释手术的重要性、意义和目的、手术过程及手术的安全性，消除其紧张、焦虑和恐惧等不良心理血