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病 例 讨 论 病例讨论（一） 病历摘要： 患者王××，男，25岁，干部。因发热1周，气促2天入院。1周前无明显诱因出现发热，体温达38.8～39.5℃，以午后为甚，伴盗汗、乏力、纳差。曾在单位医务室按“感冒”治疗，未见好转，并于2天前出现气促、干咳、无胸痛。起病后精神差，无咽喉疼痛，大小便正常。 体查：体温39℃,呼吸28次/分，脉搏90次/分，血压105/75mmHg。神清，发育正常，半卧位，呼吸浅促。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。咽无充血，扁桃体无肿大。气管稍左偏，右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满。右第5肋间以下触诊语颤减弱。叩诊浊音。听诊右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，右侧第5肋间以上可闻支气管呼吸音，左侧肺泡呼吸音增强。心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线外1cm处，搏动范围2cm，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音。 思考： 1．本例异常体征有哪些？ 2．解释本例异常体征的产生机理？ 3．如何应用检体诊断鉴别胸腔积液与气胸？ 4．如何应用检体诊断鉴别胸腔积液与肺不张？ 5．试述一侧液气胸的异常体征？ 6．胸腔积液常见原因有哪些及相应产生机理？ 7.渗出液与漏出液的鉴别诊断。 8.本例诊断是什么？ 9.本例诊断依据是什么？ 10.完善诊断还须进一步作哪些辅助检查？ 答案 本例异常体征： ⑴　生命指征：Ｔ39℃，Ｒ28次／分， ⑵　一般情况：半卧位，；呼吸浅促； ⑶　右胸积液征：肺部：气管左偏，右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱，右中上肺管状呼吸音，左肺呼吸增强。心脏：心尖搏动向左移位； 本例异常体征产生机理： ⑴　发热：本病例为感染性疾病 ⑵　呼吸困难（Ｒ28次／分，呼吸浅促）；半卧位：感染发热、右胸积液压迫肺脏致肺呼吸面积减少 ⑶　气管左偏，心尖搏动向左移位。右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满； ⑷　右胸积液，叩诊浊音，右胸积液压迫肺脏致右下肺不张、积液导致呼吸音传导减弱：右胸积液使右胸压力增高，将纵隔推向左侧所致 ⑸　右中上肺管状呼吸音：右胸积液，把肺脏压向右上肺野，致密度增高，声音传导增强 ⑹　左肺呼吸增强：右胸积液压迫肺脏致肺呼吸面积减少，左肺代偿性呼吸增强 气胸与胸积液体征相似，不同的是气胸叩诊呈鼓音，而胸积液呈浊音； 肺不张与胸积液相同的体征：患侧呼吸运动减弱，语颤减弱，受累区叩诊浊音，对侧肺呼吸音增强； 肺不张与胸积液不相同的体征：肺不张气管偏向患侧，心尖搏动向患侧移位，胸廓凹陷，肋间隙变窄；上肺不张时，上肺可闻管状呼吸音，下肺不张时，下肺呼吸音减弱或消失；少量胸积液或发病早期有时可有胸膜摩擦音； 液气胸的体征大部分与胸积液相同，如患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，下肺野叩诊浊音，呼吸音减弱，对侧肺呼吸增强，气管偏向患侧，心尖搏动向对侧移位；可有可无上肺管状呼吸音，鉴别要点为气胸患难与共者患侧上肺野叩诊呈鼓音或过清音； 胸积液的常见病因及发病机理： ⑴　心力衰竭：胸膜毛细血管内静水压增高； ⑵　肝硬化、肾病综合征：胶体渗透压降低； ⑶　肺结核、肺炎、肿瘤等：胸膜毛细血管渗透压增高； ⑷　淋巴引流障碍和外伤； 渗出液与漏出液的鉴别诊断：见书中表格 本例诊断是：右侧胸积液（渗出液） 　　　　　　　　结核性胸膜炎待排除 诊断依据： ⑴　年轻患者，急性起病，有感染的症状，如发热及中毒症状； ⑵　有呼吸道受累症状，如干咳、气促； ⑶　存在典型的右胸积液体征； 为完善诊断还须作进一步检查： ⑴　血液常规，血生化，血PPD抗体，必要时作血液细菌培养； ⑵　作PPD皮肤试验； ⑶　胸部Ｘ光片，必要时作胸部ＣＴ扫描； ⑷　胸腔穿刺，抽取胸水化验，如作常规、生化、TDA、LDH、细菌培养、沉渣找抗酸杆菌及找癌细胞等； ⑸ 胸腔穿刺胸膜活检送病理检查； ⑹ 如上述检查仍未能查明病因，必要时作胸腔镜检查。 病例讨论[二] 病历摘要： 患者黄××，女，65岁。因反复咳嗽、咳痰15年，加重伴发热、气促3天入院。每年冬季咳嗽加重，3天前受凉后出现发热，咳黄色痰，量少，呼吸困难。 体格检查：T38.2℃，R26次/分，P98次/分，BP135/82 mmHg。桶状胸；双肺触觉语颤减弱；叩诊双肺过清音，双肺下界下移；听诊双肺呼吸音减低，双下肺有散在的干、湿性啰音。心脏浊音界缩小，肝、脾无肿大，双下肢无水肿。 血常规检查：HB150g/L，WBC13×109/L，N 88%，L 12% 思考： 1．本例异常体征有哪些？ 2．解释本例异常体征的产生机理？ 3．咯血与呕血的鉴别诊断？ 4．呼吸音包括哪些？请说出它们的产生机理、部位及特点。 5．异常呼吸音的定义？ 6．干、湿性啰音产生的机理及特点？ 7．胸膜摩擦音与胸膜摩擦感的关系及它们的特点。 8．如何应用检体诊断鉴别肺气肿及气胸？ 9．本例诊断