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常见异常心电图及处常见异常心电图及处理
常见异常心电图及处理
一.几个基本问题:
???1、各波形的意义
????(1)P波:代表心房除极过程:故P波的异常常是代表心房的问题,例如一个COPD患者II导联P波振幅0.25mv,诊断右房肥大。
????(2)PR间期:P波+PR段。代表心房除极开始至心室开始除极,故其时间延长可见于房室传导阻滞。
????(3)QRS波群:心室除极全过程。正常的QRS波群大家有目共赌,若出现宽大畸形的QRS波群,常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波,而作为房早,只要不伴室内差传,QRS形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室,而QRS波就是心室活动的表现,心房出问题不会马上出人命,但心室会,一份ECG若连异常的QRS波都找不到,说明心跳已经停止了。
????(4)ST-T:心室复极全过程:故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高,但其改变特异性欠佳。
????(5)QT间期:整个心室活动过程。主要看QTc间期,即校正后的QT间期,因心率慢QT间期必长,为使各种心率下的QT间期具有可比性,故产生QTc间期[=QT间期/(根号R-R)],其中R-R单位为S,一般只能由看电脑打出或查表获得,或靠感觉),QTc间期才是有意义的值。
????2、心电图诊断的注意点:
????(1)一份ECG有几个诊断时,顺序是有一定讲究的,未查到明确标准,但肯定的是心律一定写第一位,如窦性心律、房性心律、房颤,而电轴左右偏写第二位,其他标准不详。
????(2)ECG诊断内容分为三类:
??? ?A类:多指解剖、病理生理诊断:主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等,必须依赖临床资料。例如对一个异常Q波+ST段弓背型抬高+T波改变的典型心梗ECG,患者无胸痛胸闷等病史,一般是不能诊断心梗的,心电图报告完全可以卑鄙地写:异常Q波、ST-T改变,请结合临床,但这种报告外科医生看得懂吗?若负责任一点,可以写考虑急性心梗可能,请结合临床;单靠ECG一般是不够资格直接认为心梗(病理生理诊断)。再例如对于一份左室高电压的ECG,若有高血压或其他可致左室大的病史,可直接诊断“左室肥大”(解剖诊断),但若无,只能诊断“左室高电压”(无临床意义)。
??B类:单看心电图不须病史就能直接诊断的,各类心律失常是主力,例如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞,只看图便可,不须任何病史。
???C除上述二者外的其他情形,例如ST-T改变,如心脏顺钟向转位,如电轴左偏。
?
??3、看图的方法:
????对于危重的病人,肯定是要求看一眼马上看出主要问题,其他小问题先不理;而一般情况下看图,要求从头到尾,从P波到T波一个个看,看时间、振幅、形态有无异常,从I导联到V6导联一个不漏地看。故必须牢背常用的正常值才能谈看图。
其实须牢背的最主要其实就几个:
1.P波时间应120ms,若延长和或成双峰,要注意有无左房肥大,
2.II导振幅应0.25mg,若增高,注意有无右房肥大或肺动脉高压;
3.PR间期应120-200ms,若200,注意是否各类房室传导阻滞,若120,看看有无预激综合征;
4.QRS波应200ms:若宽大畸形,看看是干扰还是室早还是房早伴室内差传;若200ms常用 以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。
5.还有QTc间期,正常是430ms的,若明显延长,500ms,要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。
二、危重心电图
???????临床所见危重ECG主要以下五大类:
★A:[急性心梗]
????对于有高危因素(如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等)的患者不能用其他原因解释的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗。
????临床诊断急性心梗主要依靠三个标准:(1)上述症状持续,特别是持续剧烈胸痛的(2)ECG有心梗表现且动态变化(3)心肌坏死标志物升高。
????心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白(+肌红),特异性极高,只要高,基本确定有心肌坏死(但并非100%是心梗所致坏死,可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤,不稳定型心绞痛可微量升高,若正常3倍心梗意义较确定),肌红、CKMB也很有价值,但特异性不如肌钙;其他的心肌酶如CK、LDH特异性欠佳,仅参考。另外,标志物出现需要时间,2小时以上不等,有时肌钙不高可能是未出现,注意复查。
????上述三个条件只要符合二个,临床基本诊断急性心梗了。实际上ECG诊断心梗的价值毕竟是有限的,因为一些仅有(1)+(3)的表现而ECG无很明显改变的病人,但CAG(冠脉造影)表明他是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞,心梗很严重的。所以不要以ECG轻易诊断或排除急性心梗。
????临床还将心梗分为ST段抬高型心
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