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第一章 新生儿疾病 新生儿病理性黄疸 诊断要点： 1、病史：要详细询问，明确病因，包括有无围产因素，感染因素，引起溶血的各种疾病、家族史、喂养史等，其次了解黄疸出现时间，进展情况，以及大小便颜色的改变、常见病因： (1)胆红素产生过多，母婴血型不合溶血病：ABO、RH等，体内出血、头皮血肿、颅内出血等。红细胞增多症：胎—胎、母—胎输血，扎脐延迟，足月小样儿。肠肝循环增多：喂养延迟、母乳黄疸、消化道畸形、感染。 孕妇产前用过大量催产素及输入大量葡萄糖，使孕妇及胎儿均处于低渗状态，可致胎儿细胞肿胀、破坏而致溶血。 (2)胆红素结合障碍：窒息、缺氧、酸中毒、低体温、低血糖、低蛋白血症、感染和药物。其他：呆小病，21—三体，糖尿病母亲婴儿。 (3)胆红素排泄障碍：肝炎(病毒性、中毒性)，先天性代谢缺陷，先天性胆道闭锁。 2、临床诊断： (1)黄疸发生早：新生儿溶血病生后24小时内即出现。 围产因素所致者多于生后2--3天内即出现。 (2)黄疸发展快：24小时内可明显加重。 每天胆红素可增加5mg/dl(85.5umol/L)。 (3)黄疸程度重：由颜面、颈部、巩膜发展到躯干、下肢、最后手足心均黄。 面部、巩膜轻度黄染 BILi约5—6mg/dl 躯干上半部黄染明显 BILi 10mg/dl 躯干及肘膝关节以下黄染明显 BILi 12—15mg/dl 手足心均黄染 BILi 15—20mg/dl (4)皮肤黄疸颜色：鲜明、呈桔黄、金黄、橙黄红间接胆红素增高为主。 感染中毒性：灰黄或暗黄色（直接胆红素增高为主） 梗阻性：深黄。 (5)尿色浅黄，不染尿布，大便色黄。 (6)黄疸重者可出现神经系统症状：神萎或激惹、嗜睡、反应低下、纳差厌食、病情进展快、继而出现尖叫、呼吸困难，肌张力增高，惊厥等核黄疸症状。 3、实验室检查 实验诊断： 生后24小时内出现黄疸，每天升高的胆红素＞5mg/dl(85umoL/1) 足月儿血清胆红素＞12mg/dl(204umol/1) 早产儿血清胆红素＞15mg/dl(255umol/1) 实验室检查：除一般常规检查外 (1)血清胆红素监测(TCB监测) (2)疑有败血症感染作血培养，或分泌物培养。 疑有宫内感染者查IgM，尿找巨细胞包涵体。 (3)疑溶血病，抽血送Coomba试验，血色素及网织红细胞监测。 红细胞脆性试验：增高：遗传性球形红细胞增多症，自身免疫性溶血症。 降低：地中海贫血、缺铁性贫血。 (4)肝功能 治疗原则： 1、病因治疗。 2、降低血清未结合胆红素。 (1)光疗。蓝光照射24―48小时，注意保护双眼及会阴部。 (2)提高肝脏酶活力，以利胆红素结合，及时复温，维持正常体温，供应足够热卡，必要时静脉补葡萄糖，及时纠正窒息、酸中毒、低血糖等。 3、减少肝肠循环重吸收：母乳喂养早吸吮、频繁吸吮，以促早排胎便及排便。 4、药物治疗： (1)白蛋白1g/kg+10%GS静滴(酸中毒纠正后应用)。 或血浆10ml/kg静滴。 (2)地塞米松：0.5mg—lmg/kg/d静滴或肌注，抑制溶血过程，系免疫抑制剂，视病情慎用。 (3)苯巴比妥：5mg/kg/d Bid—Tid Po用药2—3天后显效，宜早用。 尼可刹米：100mg/kg/d Bid—Tid Po用药2—3天后显效，宜早用。 (4)根据病因，酌情应用抗生素及其他药物。 (5)禁用抑制酶活力的药物及竞争白蛋白药物、磺胺类、新生霉素、氯霉素、红霉素、利福平、vitK3等。 (6)换血。 新生儿寒冷损伤综合征 新生儿硬肿症是指新生儿时期由于寒冷、感染、早产、窒息等多种原因引起的皮下脂肪变硬及水肿，常伴有低体温及多器官功能衰竭。 诊断要点 一、病史： 多见于寒冷季节，环境温度过低或保温不当者，但夏季亦可发生。早产儿或低出生体重儿，有严重感染史、窒息史，入量不足史等更易患病。 二、检查 1、体格检查：反应低下，哭声低，低温不升，硬肿为对称性，依次为双下肢、臀、面颊、两上肢、背、腹、胸部等，严重时肢体僵硬，不能活动。多器官功能损害：早期心率减慢，微循环障碍，严重时休克，心力衰竭，DIC，肺出血，肾功能衰竭等。 2、实验室检查：根据需要检测动脉血气、血糖、钠、钾、钙、磷、尿素氮或肌酐，心电图，胸部X线摄片。 治疗原则 1、复温时的监护 （1）生命体征：包括血压、心率、呼吸等。 （2）体温调节状态综合判定指标：检测肛温、腋温、腹壁皮肤温度及环境温度（室温或暖箱温度）以肛温为体温平衡指标，腋—肛温差为产热指标，皮肤温环境温差为散热指标。 （3）摄入或输入热量，液量及尿量监护。 2、复温方法： （1）轻、中度，体温＞h内恢复正常体温。乡村、基层医疗单位可用热水袋、电热