(精)基础护理中的法律 - 护理文书5yue.pptVIP

outline 概述 护理文书书写的目的 护理文件的类型 护理文书书写规范的法律规定 护理记录中常见的法律问题：非常不利 重症监护记录中存在的问题 护理文书及病历保管的固定 国外有关护理文书书写的法律问题 案例 护理文件的类型 体温单 医嘱单 入院评估单 护理记录单 护理文书书写规范的法律规定 语言文字及记录笔和墨水的规定： 中华人民共和国国家通用语言文字发第十三条第四款：病历处方、体检报告等应当以规范汉字为基本用字 病历书写基本规范（试行）第五条规定：病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文翻译的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条规定：文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确 护理文书书写规范的法律规定 护理文书书写的要求：第三条：客观真实准确及时完整 修改的规定：书写着自己修改 上级护理人员修改 签名的规定：第七条： 危重病人抢救的护理记录书写 护理记录中常见的法律问题：非常不利 护理工作本身没有到位 工作虽然到位，但护理记录未能准确、客观、及时反映相关信息 护理记录中常见的法律问题：非常不利 体温单存在问题：格式、内容 眉栏不齐 项目不齐 40-42℃之间相关项目填写不齐 出入量未记录 年龄错误，特别是跨年 绘制涂改 物理降温后未复测记录 虚假记录：大便 与医生记录不一致 护理记录中常见的法律问题：非常不利 首次护理评估中存在的问题： 未按规定时间完成入院首次评估 评估资料不齐 缺乏真实性 护理记录单存在问题： 医护记录不一致 护理记录与医嘱时间不一致 护理记录不完整、缺乏反馈：如应用止痛药后的效果 缺乏真实性：如皮肤黏膜、大便、过敏史 重点不突出：如PIT 12X109, 字迹不清晰、潦草、涂改 健康教育记录问题：特殊检查、治疗、手术 签名不规范：漏签、潦草、与执行者不符 重症监护记录中存在的问题 记录不及时 缺乏真实性：写错后不好改，涂改、刮 缺乏准确性：医护记录不一致、护理记录中的主观判断 原因：缺乏沟通、判断能力、收集渠道和方法不同 缺乏连贯及完整性 例子：第一次护理记录出血部位：静脉穿刺部位出血，12小时后又记录采血部位出血不止、中间无止血治疗及护理效果记录——患方：医院未采取有效的出血处理，并作为出血死亡的重要证据。 案例 某男，车祸、骨折、在3家医院住院，最后在第三家医院检查时，发现腿部伤口里有一普通纱块 举证： A ,未行清创 C:有清点记录 B:没有记录 结果：B承担赔偿252458元 护理文书及病历保管的固定 有病历保管的固定 病历形成过程中的管理 病历复印管理的相关固定 复印资格：本人、代理人、死亡病人近亲属或代理人、保险机构 需要证明材料：有效身份证明、法定证明材料、死亡证明、保险合同复印件、承办人有效的身份证明、病人本人或其代理人同意的法定证明材料、 公安司法机关：采集证据，及执行公务人员的有效身份证明 护理文书及病历保管的固定 病历可复印部分： 体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、入院记录、手术同意书、手术麻醉单、病理报告、护理记录、出院记录 复印程序： 封存规定： 涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的法律责任 ：医疗事故处理条例第9、58条规定：不得涂改等、否则对有负有责任的主管人员和其他直接责任人依法给与行政处分或纪律处分，严重的，吊销执业证和资格证 涂改记录等资料时医疗事故的判决方式： 不配合，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任 发生纠纷，一旦篡改病例，将直接定位医疗事故 案例 先心一患儿：已经注明过敏史。但院方使用了其中一种，患儿死亡，医院组织人重新抄写了1次，但撕毁的病例被患方雇佣的私家侦探发现 国外有关护理文书书写的法律问题 美国NOT documented，not done 五对：正确的药物、剂量、途径、时间和病人 再加：正确的记录和充足的理由 美国护士协会：认为在护理记录中应避免几点错误 遗漏 模糊记录 不当修改 字迹不清 未授权记录 错误和模糊缩写 护士要为自己的记录签名 避免令人生疑的修改和潜在的法律陷阱 参考文献 刘义兰.护理法律与病人安全之护理法律概述[M】：63-75 基础护理中的法律问题之护理文书与法律 概述 病历是信息和物质的统一体，医院应按照规定保存病历 病历是一种业务文书 病历是一种保密文件 病历是医务人员必须制作的文件 是一种证据文件 护理文书书写的目的 记录医疗护理全过程：个体健康资料，涉及民事权利、隐私权 记录包括：医疗措施的执行、护理措施落实、听了护士解释后的方应 可以判断医务人员的技术水平及行为是非 可以向其他医务人员传达健康状况的信息，是制定护理计划、连续护理的依据 是评价护理质量的依据