第四单元 麻 醉第单元 麻 醉.doc

第四单元　麻　醉 ? 　　本章考点　　1.概述　　2.麻醉前准备和用药　　（1）病情评估　　（2）术前准备　　（3）术前用药　　3.全身麻醉　　（1）全身麻醉　　（2）气管内插管　　4.局部麻醉　　（1）局部麻醉药　　（2）局麻药的不良反应　　（3）局部麻醉方法　　5.椎管内麻醉　　（1）椎管内麻醉对机体的影响　　（2）蛛网膜下腔阻滞　　（3）硬膜外腔阻滞　　（4）骶管阻滞　　　　一、概　述　　1.麻醉的目的：消除手术所致的疼痛和不适，保障手术病人的安全和生理稳定，并为手术提供良好的工作条件。　　2.工作范围：手术的镇痛，危重病人的监护治疗，急救复苏、疼痛治疗。（注意：不仅仅是手术镇痛！）　　3.麻醉药的作用是可控及完全可逆的。　　4.麻醉方法包括：　　（1）全身麻醉　　①吸入全麻　　②静脉全麻　　（2）局部麻醉　　①表面麻醉　　②局部浸润麻醉　　③区域阻滞　　④神经阻滞　　（3）椎管内麻醉　　①腰麻：蛛网膜下腔阻滞　　②硬膜外麻醉：硬脊膜外腔阻滞　　③骶管阻滞　　二、麻醉前准备和用药　　（一）病情评估　　麻醉前必须诊视病人，了解病人的病史、既往史、用药史及药敏史。　　体检时了解重要脏器的功能状态，对病人耐受手术和麻醉的状态进行恰当评估。　　ASA（美国麻醉医师协会）分类　　Ⅰ-Ⅱ级：对麻醉和手术的耐受良好，风险较小。　　Ⅲ级：器官功能在代偿范围之内，对麻醉和手术的耐受力减弱，风险较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。　　Ⅳ级：器官功能代偿不全，实施麻醉和手术均有生命危险，麻醉耐受差，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍很高。　　Ⅴ级：濒死病人，无论手术与否生命难以维持24小时，麻醉和手术异常危险，不宜行择期手术。　　（二）术前准备　　1.纠正或改善病理生理状态　　·使血红蛋白≥80g/L,白蛋白≥30g/L，纠正脱水，电解质紊乱及酸碱失衡；　　·有心衰史、心房纤颤或心脏明显扩大者，应以洋地黄类药物治疗；　　·术前以洋地黄维持治疗者手术当天停药；　　·长期服用β受体阻滞剂者最好术前24~48小时停药；　　·高血压者控制血压在180/100mmHg以下；　　·合并呼吸系统疾病者术前查肺功能、血气及胸片，停止吸烟最少2周；　　·合并肺部急、慢性感染者应用抗生素控制感染，雾化吸入等促进排痰；　　·糖尿病者控制血糖不高于8.3mmol/L，尿糖低于++，尿酮体阴性；　　·急诊伴酮症酸中毒者纠正酸中毒后手术，如需立即手术可在术中补充胰岛素。　　2.心理方面准备　　3.胃肠道准备　　·择期手术前12小时内禁食，4小时内禁饮。　　·小儿术前禁食/奶4-8小时，禁水2-3小时；　　·胞胃又需立即手术者：考虑在患者清醒状态下行气管内插管，有利于避免和减少呕吐和误吸的发生。　　4.麻醉设备、用具和药品准备　　·麻醉机、急救设备、监测设备等准备。　　·药品的准备和核对。　　（三）术前用药　　1.目的：　　①消除紧张，增强麻醉药效果，减少麻醉药用量，对一些不良刺激有遗忘作用。　　②提高痛阈。　　③抑制呼吸道腺体分泌，防止误吸。　　④消除迷走神经反射等不良反射，抑制因激动或疼痛引起的交感神经兴奋，维持血液动力学稳定。　　2.药物选择：　　①全麻：镇静药和抗胆碱药为主。　　②腰麻：镇静药为主。　　③硬膜外麻醉：镇痛药（穿破蛛网膜及损伤脊神经的几率较大）。　　麻醉前30-60分钟肌注。　　三、全身麻醉　　（一）全身麻醉　　麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，全身无痛，也可有反射抑制和肌肉松弛等表现。　　由镇静、镇痛及肌松三方面药物共同作用达到良好的全身麻醉。　　1.常用的吸入麻醉药：恩氟烷、异氟烷、七氟烷和氧化亚氮（笑气）。　　2.常用的静脉麻醉药：硫喷妥钠、氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯和咪唑安定。　　3.麻醉性镇痛药：以阿片类药物为主，包括吗啡、哌替啶（度冷丁）、芬太尼等。　　4.肌肉松弛药又称神经肌肉阻滞药，分为三类：　　①非除极肌松药（目前使用最广泛，有泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵等）；　　②除极肌松药（氯化琥珀酰胆碱）；　　③双相类肌松药（氨酰胆碱）。　　（二）气管内插管　　1.气管内插管的作用　　①保持呼吸道通畅　　②防止异物进入呼吸道　　③便于控制呼吸　　④便于手术操作　　⑤用于呼吸治疗　　2.气管内插管的并发症　　①损伤牙齿和口腔　　②气管痉挛，喉痉挛，喉头水肿　　③心血管反应（包括血压升高、心动过速等）　　④肺不张　　四、局部麻醉　　用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生