(精)护理文书书写规范9月6号.pptVIP

大 家 好！ 护理文书书写规范 苏 翠 霞 2012年10月 一、概念及意义： 护理文书的概念： 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括以下几种表格记录单： （一）体温单、医嘱单、护理记录单（首次护理记录单） （二）特殊护理记录单： 1、产科护理记录单①产前、产时护理记录单②分娩护理记录单③新生儿护理记录单④产后护理记录单。 2、新生儿护理记录单 3、ICU护理记录单 4、血液净化护理单 （三）手术护理记录单 1、手术护理记录单 2、手术清点记录单 3、术前访视记录单 （四）交班报告（护理工作日报表） 护理文书的意义： 1.护理文书是记录患者诊断、治疗、抢救和康 复过程中的重要依据。 2.护理文书是医疗文书的重要组成部分。 3.护理文书是反应护理质量的重要内容。 4.护理文书是判定护患纠纷法律责任的重要佐 证。 5.护理文书是教学、科研的重要资料。 二、 基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）11号》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护理文书一律使用蓝黑或碳素笔（有规定要求的除外）书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写时应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写。文字要工整，字迹要清晰，表述要准确，语句要通顺，标点要正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 三、体温单绘制要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不需书写计量单位。 4.体温单填写、绘制过程中出现错误时应重新填写、绘制。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体填写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2012－09－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日（如08-01），其余只填写日期。如在本页当中跨月或跨年度，则应填写月、日或年、月、日。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院,用阿拉伯数字填写。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，连续写到末次手术的第14天止。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ① 40℃－42℃之间的记录：用红色笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、转出、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写, 破折号占两小格，如“入院——九时三十分”。 ② 体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③ 每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。 ④ 体温不升时，可将“不升”二字用碳素笔写在35℃线以下（含350C），但下次测得的体温仍然于前一次体温以蓝实线相连接。 ⑤ 物理降温和药物降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连接。如高热病人经多次物理降温后体温仍不降受体温单空间的影响需将体温变化情况记录在护理记录单中。 ⑥ 一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次，发热（37.5以上）、手术、病危（病重）的q4h测量；