蒲仕凯 脓肿4蒲仕 脓肿4.doc

入 院 记 录 姓名：蒲** 性别：男 年龄：52岁 职业：农民 出生地：四川南部 婚姻状况：已婚 住址：南部县老鸦乡 入院时间：2013-4-10 8:30 记录时间：2013-4-10 9:40 发病节气：春分 病史陈述者：患者 可靠程度：可靠 主诉：肛周包块突起伴疼痛10+天，加重3天 现病史：患者于10+天前无明显诱因及原因出现肛门有一包块突起，伴有明显疼痛感，包块色红，包块破溃，有脓性分泌物流出，无便血及肛门肿物脱出，未给予特殊处理，后症状反复，3天前上述症状加重，疼痛明显。今未求诊治遂来我院我科，门诊以“肛周脓肿”收入院。入院症见：患者一般情况好，大便1次/日，软便，通畅，肛周潮湿瘙痒，偶有脓性分泌物溢出，无便血及肛门肿物脱出，患病以来精神饮食睡眠可。 既往史：既往体健，无“糖尿病、冠心病”等重大病史；无 “肝炎、结核”等传染病史，预防接种史不详，无外伤手术史，无输血史，无药物及食物过敏史。 个人史：出生于本地，无外地及疫区居住史，无毒物接触史，平素喜食辛辣食物及饮酒，不吸烟。 婚姻史：已婚。 家族史：家中成员均体健，无类似疾病发作史，无家族遗传病史。 中医望闻切诊 神识清楚，对答自如，形体适中，步履自如，面色无华，语音清晰，气息正常，舌质红，苔黄腻，脉滑。 体格检查 T：36.0℃ P 70次/分 R：19次/分 Bp: 123/81mmhg 发育正常，营养中等，正力体型，神志清楚，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣；皮肤弹性可，温湿度适中。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官正常无畸形，颜面及眼睑无水肿，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm,对光反射灵敏。耳廓对称无畸形，外耳道无溢液，乳突区无压痛。鼻腔通畅，鼻翼无扇动，副鼻窦区无压痛。口唇无绀，口腔粘膜无溃疡及出血，咽不红，扁桃体不大。颈部对称、软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形，叩清音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿鸣音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.6cm，未触及震颤，心界不大，A2=P2,心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦、软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，剑突下压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未扪及，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢发麻，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：肛门居中，肛缘3、9点位赘皮增生，肛门后位距肛缘1cm处见一破溃口，挤压有脓性分泌物溢出。指检：肛门括约肌功能好，可扪及条索状物伸向肛内，触及6点位肛隐窝硬结凹陷，直肠内未扪及异常包块，指套无染血。肛门镜检：齿线上3、7、9、11点位粘膜隆起下移，齿线沟变浅。 辅助检查： 缺 初步诊断： 中医诊断：痈——湿热蕴结证 西医诊断：肛周脓肿 医师签名：