血栓性微血管病的诊进展血栓性微血管病的诊疗进展.doc

血栓性微血管病的诊疗进展 临床肾脏病杂志?2013-12-30?发表评论?分享血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)以微血管病性溶血性贫血，血小板减少以及由于微循环中血小板血栓造成的器官受累为主要表现。临床分为两大类：溶血性尿毒症综合征(haemolyticuraemic syndrome，HUS)和血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)。 HUS以儿童为主，肾功能损伤更为明显，TTP主要发生于成人，神经系统症状突出。多种病因可以导致TMA的发生，如感染(大肠埃希杆菌O157：H7、人类免疫缺陷病毒多见)、药物、妊娠、自身免疫性疾病、H因子和ADAMTSl3缺乏、其他疾病(恶性高血压、肿瘤、造血干细胞移植术后等)。虽然病理上血栓性微血管病的病变一致，但病因多种多样，其发病机制也不尽相同。下面就近年来TMA的诊治进展作一介绍。 一、TMA临床特征 TMA主要为微血管病性溶血性贫血，血小板减少，肾脏及中枢神经系统损害。末梢血涂片有破碎红细胞，血清乳酸脱氢酶水平升高。90%以上的HUS发生急性肾衰竭，常表现为持续少尿或无尿；而TTP肾脏损伤较轻，80%～90%的TTP仅表现为尿检异常和轻度肾功能不全。 典型HUS出现神经症状相对较少，而TTP多见。约98%TTP可出现发热，HUS发热则少见。HUS分为典型和非典型两类，典型的HUS主要与大肠埃希杆菌O157：H7感染有关，常见于婴儿和儿童。 非典型HUS与调控肾脏内皮细胞的补体系统缺陷有关，即因子H、因子I和膜辅助因子缺乏或存在自身抗体。TMA的诊断主要依赖典型临床表现及实验室检查，检测ADAMTSl3活性有利于鉴别诊断。 TMA的定义起始于1952年尸检后发现的广泛弥漫的微血管血栓。内皮细胞受损以及血栓形成使微血管的剪切力异常增加，导致血小板积聚和红细胞破裂。 由于这种溶血过程是非免疫介导的，因此Coombs试验阴性。若Coombs试验阳性，则提示可能有自身免疫参与溶血反应，如系统性红斑狼疮。另外，血清乳酸脱氢酶升高反映溶血和(或)组织缺血，并用来检测疾病活动。 二、TMA肾脏病理特征 光镜下，TMA组织学特点主要表现肾小球毛细血管内皮细胞增生肿胀，内皮细胞与基底膜分离，内皮下间隙增宽，导致毛细血管外周袢呈“双轨样”改变或明显分层。可伴节段性纤维素样坏死和毛细血管内微血栓形成，使袢腔狭窄或完全阻塞并导致肾小球缺血。 肾血管的病变对TMA有特殊的病理诊断价值，细动脉或人球小动脉内皮细胞增生和肿胀，基底膜内疏松层增宽，管腔狭窄，是本病的常见的较轻的血管病变，细动脉的纤维素性血栓形成是进一步发展和较特异的病变。 间质病变和血管病变相一致，轻重不一，急性期表现为肾小管上皮细胞变性、坏死，肾间质水肿，可见单核细胞浸润，重者可出现肾皮质大片坏死。慢性期主要表现为肾小管萎缩，间质纤维化。 免疫荧光：根据导致血栓性微血管病的病因不同，有时可在肾小球毛细血管袢出现纤维素/纤维蛋白相关抗原沉积，有的病例可见IgM、C3分布于外周袢，IgG少见。 间质动脉、小动脉壁和(或)内皮下也可见相关纤维素/纤维蛋白相关抗原沉积。电镜：肾小球内皮细胞增生肿胀，内质网增多、扩张，内皮下间隙增宽，呈现电子密度减低状态，有的病例在内皮下疏松区可见红细胞碎片、血小板。动脉与小动脉增宽的内皮下透亮区也可见上述病变。 三、不同病因TMA的特点及治疗 1．典型HUS： 肠道感染产志贺毒素大肠埃希杆菌导致的HUS首次被证实于1983年，主要见于5岁以下儿童，而后发病率下降，到老年再次升高。STECHUS(又被称为腹泻相关性HUS)典型表现为血性痢疾后肾功能急剧下降。 婴儿肺炎链球菌感染引起的HUS病死率很高，即使治疗病死率仍约为25%。典型HUS可由多种病毒感染引起，但主要与大肠埃希杆菌O15：m感染有关，但2011年在德国爆发的HUS主要为大肠埃希杆菌O104：H4。 一旦STEC黏附到肠黏膜分泌志贺毒素，志贺毒素进入血液，被白细胞运输到靶器官，志贺毒素主要与表达高亲和性globotriaosylceramide 3受体的肾小球内皮细胞结合并发挥细胞毒及促凋亡的作用，损伤内皮细胞，激活血小板、白细胞及凝血反应，最终导致HUS。 此外，有报道称肠出血性大肠杆菌尿路感染也可引起HUS，可通过粪便及尿培养发现。因此，应予以重视。 典型HUS常可以自行缓解，故一般不推荐血浆治疗。儿童腹泻相关性HUS以支持治疗为主，如输注悬浮红细胞、血小板等。当血红蛋白小于60 g/L时应输注悬浮红细胞。在有活动出血或进行有创检查时需输注血小板。止泻药物应慎用，因为可能会增加中毒性巨结肠的发生。 研究认为应用抗菌素杀菌后可导致细菌已产生的志贺毒素大量